妊娠晚期有兩個特異性的和肝臟功能有關的併發症：一個叫做妊娠期肝內膽汁淤積症 ，主要危害胎兒的健康；另一個是妊娠期急性脂肪肝。
前者相對比較常見，後者相對比較少見，但更為兇險，會嚴重威脅孕婦的健康。這兩個疾病的根本原因也是懷孕。
1 妊娠期肝內膽汁淤積症——ICP
妊娠期肝內膽汁淤積症，英文縮寫ICP，是孕晚期危害胎兒健康的一個併發症，是引起胎兒突然胎死宮內的原因之一。
什麼是妊娠期肝內膽汁淤積症？
簡單說，是妊娠期特發的併發症，以皮膚瘙癢、膽汁酸增高為特徵。同時可能發生肝酶升高、膽紅素的升高。
膽汁酸是什麼？
膽汁酸是膽汁的主要成分，是在肝細胞內由膽固醇轉化而來，膽汁酸也分為很多種。肝臟分泌的膽汁酸經過膽管進入十二指腸或者膽囊，不進食時主要進入膽囊儲存起來，進食時膽囊收縮，促使膽汁流入十二指腸 。膽汁酸的主要作用是消化食物中的脂肪成分，因此膽囊切除的人，缺乏膽囊貯存的作用，進食時進入腸道的膽汁不足，對油膩食物不能耐受。
膽汁酸進入腸道後，大部分約95%經過小腸重新吸收入血；進入血液的膽汁酸經過血液循環，再進入肝臟，然後再以膽汁的形式分泌進入腸道。這就是我們稱為的膽汁酸的腸肝循環。因此血液中會查到一定濃度的膽汁酸成分。
膽汁酸在肝細胞中合成，經過肝膽管、膽管進入膽囊，如果這些器官出現疾病，會導致血液中膽汁酸的濃度改變。如肝炎等肝細胞損害，血液中膽汁酸濃度會增高；肝膽管、膽管、毛細膽管梗阻或者膽汁的轉運出現異常亦可能導致膽汁淤積，血液中的膽汁酸濃度增加。
妊娠期一些女性會發生膽汁淤積症，原因不清楚，可能和遺傳有關，也可能和孕期的雌激素水平增加有關。
膽汁酸沉積在皮膚上，會導致皮膚瘙癢。這種瘙癢首先出現在腹部臍周圍，然後逐漸播散至其它部位，甚至頭皮、四肢瘙癢。和其他皮膚病的區別就是無皮疹，但長期瘙癢往往引起搔抓而導致出現抓痕。
發生膽汁淤積症時不僅僅膽汁酸增高，也會引起膽紅素、轉氨酶的升高，患者可能會出現黃疸的症狀，皮膚和眼鞏膜黃染。而黃疸和肝酶升高並不是膽汁淤積症的特異性的症狀，肝炎、溶血、膽道梗阻等都可能引起，因此診斷妊娠期膽汁淤積症，也需要排除肝炎等疾病。
妊娠期肝內膽汁淤積症最大的危害是常常發生毫無徵兆的胎心消失、胎兒死亡。因此引起產科醫生的高度重視。
哪些人容易發生妊娠期膽汁淤積症？
高齡孕婦、患有肝膽疾病、家族內發生過ICP 或者前次妊娠時發生過ICP者都是ICP的高危人群。
無論是否高危人群，在孕晚期都應該常規化驗血的總膽汁酸濃度，尤其是發生皮膚瘙癢的孕婦，更要密切監測血液的膽汁酸的濃度。妊娠膽汁淤積症的診斷與嚴重程度的判斷主要依據是膽汁酸的濃度。如果膽汁酸增高，需結合膽紅素、肝酶以及肝臟超聲檢查來排除其他疾病，協助判斷其嚴重程度。如果膽汁酸≥10μmol/L，那麼診斷輕度膽汁淤積症，膽汁酸≥40μmol/L，症狀重、肝酶和膽紅素也達到一定的水平，那麼診斷重度膽汁淤積症。
緩解瘙癢的症狀、降低膽汁酸的濃度、改善肝臟的功能、儘可能的延長孕周至足月，防止出現胎死宮內的不良結局。
熊去氧膽酸和s–腺苷蛋氨酸、地塞米松等，可以改善瘙癢的症狀、一定程度的降低膽汁酸濃度。
妊娠期膽汁淤積症常發生在孕晚期尚不足月時，因為會發生突然的毫無徵兆的胎死宮內而讓醫生和準媽媽擔心，但提前終止妊娠、早產也會導致新生兒成活能力的下降，因此非常的矛盾。醫生總是希望通過適當的治療讓寶寶在子宮內能呆到足月。但這又是有風險的，因此在保守治療期間一定要密切的監護胎兒的狀況。
怎麼監護？
胎動！胎動依然是最經濟實惠的監護胎兒安危的方法，其次是胎心監護、胎兒超聲和臍血流分析等方法。診斷ICP的準媽媽要比其他準媽媽需要更早更頻繁的胎動監護和胎心監護。
羊水穿刺檢測羊水中的膽汁酸濃度也有助於判斷胎兒的安危，有助於決策終止妊娠的時機，也可以宮內給藥促進胎兒肺部的成熟，一旦提早終止妊娠能提高嬰兒的存活能力。當然因為羊水穿刺會引起感染等併發症，並不作為常規檢查手段。
通過這些監護措施一旦發現胎兒宮內窘迫，胎死宮內的風險增高，那麼要及時終止妊娠。
2 妊娠期急性脂肪肝
脂肪肝我們大概不陌生，比較胖的人，去體檢，超聲會經常提示脂肪肝。就連我這個體重十分標準的人，去年體檢的醫生也告訴我有脂肪肝傾向。大多數脂肪肝是沒有什麼症狀的，抽血化驗，多數肝功能都正常的。
但是同樣的病理變化在孕婦和普通人身上，對健康的影響是完全不同的，比如高血壓，普通人雖然也會發生心衰、高血壓危象等，但一般會有比較長的病程，而孕婦很容易發生急性肝腎功能損害、抽搐、心衰等嚴重的威脅生命的併發症。而脂肪肝也是一樣，普通人的脂肪肝是個慢性病，而孕婦就是急性病，可能威脅到母兒兩個人的生命。
妊娠急性脂肪肝，是懷孕晚期一種特發性罕見的嚴重致死性的併發症。雖然從超聲看也是肝臟細胞脂肪沉積，但和普通人的脂肪肝發生原因不同。是急性脂肪代謝異常，會引起肝臟的脂肪堆積，甚至全身器官的脂肪堆積，會很快進入肝衰竭、多臟器衰竭期。
雖然罕見，發病率很低，約1/10萬～20萬；但十分嚴重：死亡率約70%～80%。作為產科醫生我們對這個病很熟悉，是因為我們經常把其他醫院發生的病例進行討論學習，但真正自己手上治療過病人很少。學習的目的，是嚴防死守。一旦發生，能儘早診斷和治療。
病例回顧
曾經，一個患者，孕36周，噁心嘔吐一週，患者未在意，也未就診。
來產檢的時候，以為這是內科問題，早孕期也妊娠嘔吐很久，因此也未和產科醫生講。
因為患者有輕微的黃疸，醫生給她做了肝腎功能化驗，結果是肝功能、腎功能都有異常，凝血功能也出現了異常，但還不算嚴重。
初步診斷妊娠急性脂肪肝可能，患者轉到上海的孕產婦搶救中心治療。
當晚，急診做了剖宮產，產後三天，病情進一步出現惡化，經全力搶救治療還是在產後26天時離世。
妊娠急性脂肪肝有什麼表現？
起病急，80%患者驟發持續性惡心、嘔吐，伴上腹部疼痛，厭油等消化道症狀。會發生黃疸、化驗肝功能異常，很快出現肝功能衰竭。會出血現併發生DIC，表現是皮膚黏膜的自發性出血，更易發生難治性的產後出血（羊水栓塞、產後出血休克最後都會進入這個階段）。還會出現全身多個臟器的功能衰竭、昏迷。持續性重度低血糖是這個病的一個顯著的特徵。
這個病是什麼原因導致的？
不幸的是，到目前也不清楚。普遍認為與懷孕引起的體內雌激素水平增高有關。（這句話有點熟悉，對，ICP也是這個原因，同樣的原因會導致不同的疾病）
肝功能損害、腎功能損害、黃疸、凝血功能障礙，這些都不是這個病的特有的表現，其他疾病也會出現這些功能異常。比如妊娠期肝功能損害、病毒性肝炎、藥物性肝損害、還有前面說的重度子癇前期，這些都會有肝臟方面的表現。
妊娠期肝功能損害，是非常常見的。主要的是化驗時會發現肝功能指標增高，但患者多無症狀，肝功能改變也是輕微的，經過治療後好轉，多發生在孕中期。
病毒性肝炎，多數是在孕前期就感染了肝炎病毒，如甲肝、乙肝、丙肝等等。中國是乙肝大國，感染乙肝的孕婦非常多，如果急性發作也會出現肝功能異常。
重度子癇前期有一個併發症叫做HELLP綜合徵，也是妊娠晚期的特有的併發症。表現肝功能異常，血小板減少、紅細胞破壞性的貧血。
你看，病因不清楚，診斷也不是那麼的容易，很多疾病都有相似的症狀，醫生要經過很多的檢查鑑別才能做出診斷。
剖宮產是一個必須做的動作。和懷孕相關的疾病，只有終止懷孕，由於妊娠導致的器官的負擔才能減輕，病情才有可能迴轉。比如妊娠引起的高血壓、心衰、肝腎功能損害等等，尤其是急重症。
這些病一旦診斷，尤其因為肝腎功能損害嚴重高度懷疑妊娠急性脂肪肝，那麼要儘快剖宮產。其他的藥物治療亦都交給醫生吧。
能預防嗎？
一個病因不清楚的疾病，很難預防。但我們能早期發現。
孕前我們要做孕前檢查，要查一下肝功能、肝炎病毒情況。有異常的要及時治療。孕中期第一次產檢的時候要查肝功能。孕末期也要查肝功能。孕期如果有嘔吐、腹瀉、頭暈、黃疸要及時就診做相關的檢查。
妊娠急性脂肪肝，發病急，病情重，好在發病率不高，由於近些年的重視，以及醫療的進步，現在嚴重併發症發生率也在下降，所以準媽媽也不要太擔心，孕期按照醫生的要求做好相關的檢查項目就行。
孕期是我們一生當中正常體檢最密集的一個階段，之所以如此，確實是因孕期很可能會發生我們不希望發生的事情。
這些嚴重的併發症，在你做產檢的時候，我是不會和你講太多的，因為不太吉利，你不愛聽，我也不愛說。今天說給你聽，就是想告訴你，醫生抽了你那麼多的血，都是有醫學原因的，希望你能理解。
王玉玲
婦產科醫生王玉玲，上海市第一婦嬰保健院輔助生殖科副主任醫師，從醫25年。擅長女性月經疾病、不孕症、多囊卵巢綜合徵、子宮內膜異位症等疾病的診治。著名的女性健康科普作家，新浪微博、今日頭條自媒體簽約作者，《女性週刊》《國家衛計委機關報》專欄作者。科普暢銷書《做個智慧的準媽媽》《子宮的秘密》作者。
出診時間：週一、週三全天，東院專家門診。
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擅長：不孕症、月經失調、閉經、多囊卵巢綜合徵、子宮內膜異位症、子宮腺肌症等疾病的診斷。
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