2019年是免疫治療的元年。隨著新的醫保政策落地，免疫治療的藥物大幅度降價。2020年就是免疫治療的爆發之年。到底什麼是腫瘤的免疫治療？為什麼這麼火？如此多的免疫治療藥物，應該怎樣選擇？我會以儘可能通俗的語言和專業科學的實驗數據為大家進行解答。
什麼是PD1免疫治療？
腫瘤細胞表面有一層蛋白，叫PDL1。我們身體的白細胞表面有一種蛋白，叫PD1蛋白，當他倆見面的時候，就會互相確認眼神。。。這是自己兄弟，白細胞就會選擇忽視有PDL1蛋白的腫瘤細胞，允許腫瘤細胞愉快的生長，以寄生的方式和正常細胞爭奪生存資源資源。PD1免疫製劑可以抑制白細胞表面的PD1蛋白，讓白細胞和腫瘤細胞無法確認眼神，白細胞的防禦警察天性就會在遇到腫瘤細胞的時候激發出來，對腫瘤細胞開展圍追堵截。可以說，PD1治療一旦起效，自身的免疫細胞就會主動殺傷腫瘤細胞。PD1治療又叫免疫治療，療效神奇，有的患者甚至剛剛用上藥症狀就開始減輕。目前已經成為腫瘤治療領域一項炙手可熱的新型治療方案。由於開創了嶄新的治療技術，2019年諾貝爾醫學獎頒給了PD1蛋白的發現者。
PD1的療效？
1、有效率，不是所有的腫瘤都市通過PD1這一個方法逃過白細胞監視，還有好多機制沒有研究出來呢。目前各種腫瘤單用的有效率大約是20%
2、效果：晚期肺癌常規治療5年生存率是6%，肺癌PD1單藥初治患者5年生存（OS）率為23.3%！其中初治患者的2年、3年和4年的OS率分別為49.0％、37.0％和31.0％。經治患者的2年、3年和4年OS率分別為30.1％、20.9％和18.2％，TPS ≥50％的患者5年OS率可以達到29.6％，
3、長期隨訪中未發現新發的遠期毒性，安全性好。
這還是keynote001的單藥隨訪5年的結果，理論上化療、抗血管靶向、化療都能通過殺死腫瘤細胞釋放更多抗原的情況下增加PD1治療的療效，等這些實驗結果出來了可能數據會更喜人。
什麼人適合PD1免疫治療？
PDL1高表達、TMB高表達，微衛星不穩定（家族遺傳林奇綜合徵）的腫瘤患者療效最好，KRAS突變、P53突變也是治療可能有效的參考標誌。
有明確驅動基因突變，EGFR擴增，等檢測結果的患者應用的有效率相對較低。芬蘭有個小樣本臨床研究，選擇基因檢測不適合PD1的患者，用PD1治療有效率18%，但是經過SBRT放療後在應用PD1有效率翻倍到36%！而EGFR突變的患者應用PD1小樣本研究有效率是12%。免疫治療的機制很複雜，至今沒有研究透徹，檢測是否適合只是大概率事件。
白細胞殺傷腫瘤細胞需要7個步驟，其中任何一個步驟出問題都可以導致治療失敗只要不放棄，就有可能出現奇蹟，無論是正面的還是負面的。。。
PD1的用法？
很簡單，就是一袋100ml的鹽水，溶解完靜脈點就完了，是不是有效看運氣，提前基因檢測結果只能反映大概率的有效率，不能完全確定。聯合除了驅動靶向治療以外任何有效的治療手段，都可以提高PD1免疫治療的療效。舉例：侖伐替尼用於晚期肝癌生存期平均是10月左右，如果聯合PD1可以達到20月左右。甚至有少數晚期患者腫瘤完全消失！
PD1的不良反應？
由於作用原理是激活白細胞攻擊腫瘤細胞，有時候正常細胞也會受到攻擊，類似於自身免疫性疾病。對症處理的方式也是通過激素降低白細胞功能來降低自身免疫殺傷。不良反應包括全身所有系統，可以引起免疫性皮炎、甲狀腺炎，肺炎，心肌炎、肝炎、胃腸炎、胰腺炎等等，超過90%是輕度，不需要處理。剩下的不到10%需要激素治療。罕見致命不良反應，需要嚴密監測。
什麼是假性進展？
研發PD1抑制劑的科研人員在臨床試驗中發現，部分患者用藥後出現腫瘤增大，考慮耐藥，建議患者停藥更換治療方案。但是患者強烈要求繼續用藥，雖然腫瘤增大，但是體感明顯改善，患者痛苦明顯減輕，免疫治療後再次複查，發現腫瘤明顯縮小，才發現了假性進展。
機制是免疫系統被激活後大量白細胞聚集到腫瘤周圍及腫瘤內攻擊腫瘤，導致腫瘤體積先增大，後縮小。所以免疫治療評估是否有效的時間相對較長，需要9周評估一次。很多術前應用免疫治療的患者腫瘤大小沒有改變，但是手術切除行病理檢查發現腫瘤內全是淋巴細胞，腫瘤細胞幾乎完全消失，按照CT結果 是穩定，按照病理結果就是完全緩解，所以實際上假性進展的發生率可能更高。只要免疫治療後症狀明顯改善，是最方便的明確治療有效的方法。穿刺或者手術病理是否有淋巴細胞侵潤是最佳的確認方法。
假性進展在不同腫瘤應用中的發生率
惡性黑色素瘤：2.8%-15.8%，
非小細胞肺癌0.6%-5.8%，
頭頸部鱗癌約1.8%，
泌尿系統腫瘤1.5%–7.1%，
間皮瘤約6.9%，
腎癌5.7%–8.8%
ICI治療導致腫瘤組織中大量免疫細胞和炎細胞浸潤，進一步引起局部顯著組織反應，故表現為治療開始時影像學進展，而並非真正的腫瘤細胞增殖。
PD1免疫治療藥物都有哪些？
如今大量新藥上市
進口藥陣營：
K藥O藥，還有即將上市的T藥、D藥。
特點：上市時間長，價格高，實驗數據量大，證據充分
國產藥陣營：
特瑞普利單抗。信迪利單抗。卡瑞利珠單抗。替雷麗珠單抗。
特點：性價比高，長期用價格類似，一年不到10萬。上市時間晚，臨床試驗多為小樣本，證據級別不如進口藥。
替雷麗珠單抗:1萬一支，一次2支，也是花到10萬左右後有贈藥政策可以使用一年。
價格分析：如果長期足量使用，特瑞普利的年治療費目前最低。如果身體弱，高齡、可以考慮半量應用信迪利單抗注射液100mg每次，經濟性最佳。
不同廠家的PD1抑制劑作用機制類似，只是作用位點有區別。理論上適合的腫瘤都可以應用，但是按照已經公佈的實驗結果應用還是最可靠了的，至於具體什麼腫瘤按照臨床實踐應用什麼PD1，我會在下一篇文章和大家分享。
