性，73歲,吸菸40餘年。
主訴：呼吸困難伴乾咳一週
查CT：右肺中葉、左肺下葉、右肺門佔位
當時思考：有長期吸菸病史，肺門附近佔位、肺鱗癌可能大。患者高齡，有穿刺風險無法順利取得病理，徵求主任意見：這麼多病灶不排除頸部淋巴結轉移，複查超聲果然左鎖上有一個高度懷疑惡性的淋巴結，對這個淋巴結穿刺活檢風險就小多了，收入院穿刺準備。
穿刺前查PETCT進一步確證為惡性，未發現其他遠處轉移，SUV平均＞30，考慮低分化高度惡性瘋長的腫瘤。
半個月後穿刺病理：果然是低分化鱗癌，同時做了基因檢測
很幸運PD-l1:70:% TMB：30.65 /Mb brac1基因突變
KEYNOTE-024主要研究終點：帕博利珠單抗單藥治療組的PFS優於化療組，建議患者單藥K藥治療。
患者鱗癌不能享受腺癌的贈藥政策，充分溝通後因為身體瘦小，選擇了信迪利單抗100mg的單藥治療方案。
按照經驗：老年，腫瘤負荷大，身體不好的患者用PD1治療效果差、副反應大，容易超進展，但是這個患者的基因檢測特別適合免疫治療，所以充分溝通，家裡人不打算化療，選擇相信檢測結果，行單藥免疫治療。
下藥前再次複查CT：腫瘤明顯進展，咳嗽加重，乏力加重！
結果用藥5天后電話隨訪：患者咳嗽消失，食慾恢復，直接變成了正常人！！！
因為高齡，腫瘤分化差，還是給的半量免疫治療，擔心超進展和不良反應。我沒有選擇9週一複查，而是3周複查一次。
3周後複查、9周後複查左肺下葉腫瘤明顯縮小，超聲查鎖骨上淋巴結也明顯縮小，其餘病灶略縮小。期間沒有出現任何不良反應。患者說得了這麼大的病這麼重結果糟的罪比感冒還輕！
下一步的治療問題我在學術交流會提出了幾個問題，省內專家們給出瞭解答
1是否改成200mg足量應用？：其他醫院發生過老年患者200mg出現嚴重不良反應的情況，目前有效，無不良反應維持當前劑量。
2免疫治療的療程：1-2年
3brac突變是否有意義？乳腺癌數據有這個突變對順鉑和紫杉醇化療療效好，肺癌brac突變沒有相關數據，可作為備選靶向方案（我在論壇裡見過2個brac的肺癌患者口服靶向藥有效，確實可以嘗試）。該患者單藥療效好，不建議加化療藥了。
4是否局部治療：局部治療可以增加PD1療效，但是放療可能增加肺炎發生率，不建議該患者應用。
這是PD1的不良反應發生時間的統計，患者9周還沒出現不良反應，真的很幸運
這個患者很不幸，剛發現就是瘋長的晚期低分化腫瘤，也很幸運，穿刺過程不遭罪，基因檢測推薦了進口的K藥，沒想到用價格更實惠的國產免疫藥半量使用依然效果如此出色，還沒有出現任何不良反應，時代進步，科技發展，未來的治療手段會更豐富。
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