缺血性心肌病是由于冠状动脉粥样硬化致长期心肌缺血引起心肌纤维化，由此造成心脏结构改变和功能衰竭的临床综合征，其症状、体征与扩张型心肌病颇为相似，因缺乏特异性而易混淆。
心腔超声造影除了可以评价心脏结构和功能外，还可以进行心肌灌注，评估心腔内占位性病变。超声心动图显示的主动脉瓣钙化及节段性室壁运动异常，往往是缺血性心肌病的特征；扩张型心肌病表现为心肌运动普遍减弱。
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病例简介
患者男，45岁，因活动后胸闷、气短伴乏力持续半年，就诊入院。
现病史
活动后胸闷、气短进行性加重，行走200~300米即感气短乏力，休息后可渐缓解；逐渐出现双下肢水肿，偶有夜间憋醒，坐起可好转，就诊于当地医院。查心脏彩超显示，全心扩大，左室射血分数（LVEF）26%，现为进一步诊治来院，门诊以“心功能不全”收住入院。
发病以来，时有咳嗽，平卧位时显著，伴有白色泡沫痰，无发热，无咯粉红色泡沫样痰，食欲欠佳，大小便正常，近半年体重增加近20斤。
既往史
吸烟30年，否认高血压病史。
既往诊断“2型糖尿病”3年，糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病Ⅲ期1个月，现口服“阿卡波糖、二甲双胍、格列齐特”药物治疗。
既往诊断“双侧颈动脉粥样硬化斑块形成、双下肢动脉粥样硬化斑块形成”1个月。
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体格检查
血压127/77 mmHg，呼吸20次/分，心率103次/分，律齐。神清，口唇无发绀；颈软，无颈静脉怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界向左下扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线；三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导。未闻及心包摩擦音；腹软，无压痛反跳痛；肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。
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实验室检查
动脉血气分析
PH 7.43；
PO2 70 mmHg，PCO2 39 mmHg；
K+4.2 mmol/L ；
碱剩余（BE） 1.6 mmol/L ；
血乳酸（LAC） 1.5 mmol/L。
凝血功能：D-二聚体 0.58 μg/mL。
BNP：1924.0 pg/mL
血脂
血清总胆固醇（TC）4.11 mmol/L；
甘油三酯（TG）0.92 mmol/L；
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.76 mmol/L；
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.36 mmol/L。
糖化血红蛋白： 7.5%
空腹血糖：9.6 mmol/L
肝肾功能、血尿粪常规、心肌酶、肌钙蛋白、甲状腺功能、类风湿三项、抗核抗体、自身抗体等均正常。
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影像学检查
心电图示窦性心律；V1~V3导联R波低下，非特异性室内传导阻滞，非特异性T波异常（图1）。
图1. 心电图。
二维超声心动图示，心尖运动稍减弱，左心扩大（图2）。
图2. 二维超声心动图。
左室心腔超声造影（LVO）示，左心扩大，心尖附壁血栓，左室各室壁运动减弱，左室射血分数（LVEF）28%（图3）。
图3. LVO影像。
冠脉造影示，前降支100%闭塞，回旋支100%闭塞，右冠状动脉70%狭窄（图4）。
图4. 冠脉造影。
PET/MRI 结果一致，心肌静息灌注显像示左室心尖部、前间壁、侧壁及下后壁心肌灌注减低缺损（图5）。
图5.PET检查结果。
5 诊断及治疗思考
思考1：LVO条件下的室壁运动模式，左心扩大，LVEF仅28%，是扩张型心肌病还是缺血性心肌病？
思考2：三支冠脉病变，下一步是否直接行介入治疗，是否有存活心肌？药物治疗还是介入治疗？
有研究显示，存活心肌数量与冠心病伴左室收缩功能不全患者的治疗决策和预后显著相关，存活心肌越多，介入治疗获益越大。
6 治疗
由于考虑患者还有存活心肌，于是行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，回旋支前向置入一枚支架，前降支逆行开通置入一枚支架。PCI术后1个月，患者左室收缩功能得到改善，左室超声造影示左室内膜清晰，左室室壁运动较术前显著好转。
7 声学造影在临床中的应用
1. 2017 EACVI 临床实践建议
常规超声心动图中出现两个或两个以上连续的左室心肌节段不清时，应考虑二维心脏超声造影，患者的诊治取决于是否存在节段性室壁运动异常（IA）。
当发现心肌肥厚和憩室、假性动脉瘤、心肌破裂、左室心肌致密化不全和左室可疑血栓时，需明确诊断或排出时，应考虑心脏超声造影（IB）。
2. LVO的优点
左室收缩功能：改善图像质量欠佳患者的左室内膜识别，提高左室射血分数测量准确性及重复性。
显示心腔结构异常：识别心腔内血栓/肿瘤、左室致密化不全、左室室壁瘤/左室憩室、心尖肥厚型心肌病、左心耳内结构等。
负荷超声心动图：准确评估节段室壁运动，结合心肌灌注评估冠脉病变。
3. 心肌超声造影（MCE）
过去认为，存活心肌是在恢复灌注后能恢复收缩功能的心肌，表现为室壁运动的增强。但是，室壁运动无改善并不等于无存活心肌。心肌超声造影（MCE） 模式下结合负荷超声心动图，可评估存活心肌。
MCE优点：可以在床旁对室壁结构及其运动状态、心肌灌注进行快速评估；一般情况下，内层心肌梗死，只能观察到室壁运动而无法观察到室壁运动的改善，但在MCE条件下观察到中外层心肌灌注改善，仍可改善患者预后。
4. 存活心肌检测的重要性及检查人群
研究显示，无存活心肌的患者进行血运重建与单纯药物治疗相比，年死亡率会趋于升高。有存活心肌而未行血运重建的患者，其年死亡率为有存活心肌且行血运重建患者的5倍。存活心肌血运重建的生存获益，随左室功能减退及存活心肌节段数的增加而增加。需要进行存活心肌检测的患者，如下图所示。
图6. 存活心肌检测流程。
8 小结
• 明确诊断是有效治疗的第一步；
• 应结合临床症状、冠脉病变程度、有无存活心肌和风险分层，充分衡量患者的获益及风险，制定个体化的精准治疗方案；
• 多模态影像技术在指导临床方案制定、随访病情变化中有重要意义。
来源
智光. 探讨：缺血性心肌病与扩张性心肌病. 长城会2019.
