心脏异物虽然相对少见，但在临床上并不罕见。异物的种类也多种多样，甚至可以说是稀奇古怪，可以是医源性的，如脱落的支架、导引钢丝、穿刺针、断裂的导管等，也可以由意外或伤害导致，如不小心吞下的鱼刺、鸡骨头、牙签、注射器针头，外部刺入的绣花针、射入的子弹等。
近日，《美国心脏病学会杂志·病例报告》（JACC: Case Reports）刊登了一则心脏异物案例。一根针头在患者体内经过“奇幻漂流”，从食管迁移到心室，引起心脏压塞，最后开胸取出，全程有惊无险。一起来看看是怎么回事。
1 案例简介
患者，女性，21岁，因药物过量被送入急诊。患者还吞下了一根18G外周静脉留置针和几个展开的曲别针。腹部X线检查显示下腹膜上方有条状致密阴影（图1）。
大约24小时后，患者数次呕吐后出现剧烈胸痛和呼吸急促，血压降至90/60 mmHg，心动过速，心率144次/分。体格检查正常。无心胸疾病史。
2 鉴别诊断
根据呕吐和胸痛等症状，考虑发生胃肠道穿孔可能性大。根据异物吞入的记录，考虑可能因异物穿透而出现胃肠道穿孔。
便携式胸部X线检查显示异物向食管远端迁移，但没有游离空气（图2A）。急诊胸腹CT扫描显示约5.5 cm长的条状致密阴影，从远端食管穿过心包进入左心室下壁心肌（图2B、2C）。新发心包积液40~45亨氏单位。
经胸超声心动图显示大量心包积液、右心房舒张塌陷和右心室凹陷，提示心脏压塞。急性心脏压塞引起明显的血流动力学障碍。心电图显示窦性心动过速电交替。
3 临床处理
采用微创左前胸廓切开术，顺利引流心包积液，没有活动性出血源。通过上消化道内镜取出所有曲别针。未发现18G针头和胃食管穿孔。术后立即复查胸片，显示覆盖心脏轮廓的致密条状阴影，与先前位置（箭头）略有不同（图3A）。
复查CT显示针头进入室间隔（图3B、3C），进一步向心脏迁移。
随后患者被送回手术室接受急诊手术。采取正中胸骨切开术，通过双主动脉导管建立体外循环。通过右心房切口探查右心房和右心室，未发现针头。通过卵圆形窝进入左心房，触诊发现隔膜中有硬物。发现针头位于左心室后外侧乳头肌位置处，小心取出（图4）。
之后关闭隔膜和右心房缺损，关闭体外循环。经食管超声心动图检查发现血流动力学不明显的室间隔缺损，没有异物残留，并经术后胸片确认。
3 案例讨论
本案例中，吞入的针头穿过食管迁移到室间隔。针头引起心肌穿孔而导致心脏压塞，需要紧急干预。针头除引起症状外，还可能直接将胃食管菌群播散到心肌，因此建议早期手术取出。由于针头在心内移动，未能通过上消化道内镜及时取出，需要采取正中胸骨切开术和建立体外循环。
诊疗过程中使用胸片、CT、经胸和经食管超声心动图对异物进行定位。多模态成像对于定位心脏异物和协助移除异物至关重要。
本案例支持采用个体化的心脏异物处理策略，即根据患者临床情况采取保守治疗或手术，目前尚无具体可遵循的指南。取出异物的指征包括患者症状以及相关感染、栓塞、心律失常、异物迁移或侵蚀而引起进一步结构损害的风险。
4 另一则吞入引起的心脏异物案例
我国四川大学华西医院曾报告过另一则经口吞入的心脏异物的案例。
患者，女性，58岁，一周前因严重腹痛到当地医院就诊，经对症治疗后腹痛稍减轻。她两天前开始发热，最高体温达38.4°C。期间无胸部不适。为进一步诊疗，患者来院。
体格检查：体温38°C，急性面容，中度腹部压痛，心率和血压正常。
三维和二维经胸超声心动图显示，左心房内有一异物，长度20 mm（图A、B）。
急诊CT检查发现，食管和左心房内有一异物（图C）。
追溯患者病史，她在腹痛开始前曾喝过鱼汤，由此猜测异物可能是根鱼刺。患者在两天后进行了开胸手术，在体外循环支持下取出了异物。术中发现，一根20 mm长的鱼刺从食管第二狭窄部位刺入左心房（图D、图E）。
手术成功，顺利取出鱼刺，术后行抗感染和其他对症治疗，出院后继续随访观察。
5 小结
心脏异物是心脏穿入性创伤，造成异物存留于心包腔、心肌或心腔内。身体其他部位创伤、异物随血流游入心腔，或异物穿破食管、气管、支气管壁经纵隔进入心脏，均可造成心脏异物。
进入心脏的异物，周围可形成纤维组织，包绕固定于心包腔、心肌或心腔内而无明显症状。心腔内游离的异物则很容易导致栓塞、细菌性心内膜炎、创伤后心包炎等。胸部X线检查有助于异物的诊断及定位。心腔内异物应尽早手术去除，小的或已被纤维组织包绕固定于心肌的异物，临床无症状者，可不必取出。
参考资料
1. Claire F. Woodworth, Susan M. Fagan, Scott R. Harris, Corey Adams. Clinical Pulp Fiction. First Multimodality Imaging of Needle Migration From Distal Esophagus Into Ventricular Septum. JACC: Case Reports 2020.
2. Xiaoling Zhang, XinWei, Li Rao, and Yujia Liang. A rare case of cardiac foreign body. European Heart Journal 2019.
