一瓶18塊錢的藥，可以賣到145元。
在中國最近幾十年的醫藥系統中，高價藥、天價藥始終是一個令人不滿的問題。
而且，人們沒有辦法躲開這些高價藥的定向狙擊，只要你在醫院買藥、治療，就只能接受價格高昂的藥品。
為什麼會這樣？
這些年，屢屢爆出的藥企行賄、醫藥代表給醫生回扣的新聞，或許是其中最為重要的原因之一。
近期，最高法、國家醫保局、中紀委相繼發文，部署對醫藥領域賄賂的清除行動。序幕拉開，裂縫裡的真相陸續顯露了出來。
醫藥賄賂，這個在中國醫療系統暗處存活多年的鏈條，也正被清洗式打擊。
深水炸彈，最先摧毀的，是神秘而有錢的醫藥代表。
給我錢，你的設備就能進醫院
2014年11月，廣州白雲機場，青海省第五人民醫院院長柴多，從青海文康醫療設備有限公司總經理楊華手中接過一個水果箱。
箱子裡裝了一些茶葉和土特產，除此之外，更重要的禮物則是30萬元人民幣現金。
雙方情投意合，所以交接儀式很順利。拿著水果箱，柴多登上飛機，從廣州飛回西寧。
4年之後，青海省第五人民醫院於2018年開始採購醫療設備，文康醫療設備有限公司代理的西門子牙椅順利中標。
楊華於2017年11月1日掛靠在江西春訊商貿有限公司，2018年6月25日，西寧市第五人民醫院和江西春訊商貿簽訂了638.88萬元的設備購買合同。
30萬換來638萬的合同，這筆買賣，在楊華看來，很划算。
而柴多院長，則早已習慣這樣的日子。
2006年，他還在西寧第一人民醫院任院長時，同時還擔任中古友好醫院的董事長，青海信友公司找到他，想給醫院眼科提供眼藥，並且還將5%的眼藥利潤給柴多當提成。於是，柴多給藥劑科打招呼，隨後，信友公司順利中標。而柴多獲得的回報，除了5%的利潤提成，還在自己買房子時讓信友公司出了15萬——
直接打給開發商。
這樣的操作手法，在醫院的醫療設備和藥物採購過程中，是公開的秘密。但是，柴多院長的受賄之路，直到2019年才被發現，今年8月20日，中國裁判文書網披露的刑事判決書顯示，柴多受賄八起，總金額超過人民幣562萬元。
這還只是在西寧這一個城市，一個人的受賄經歷。全國的醫療衛生機構達到了99萬多個。其中，截至2017年末的數據顯示，全國公立醫院有12297個，民營醫院有18759個。
這裡面，有多少個柴多？
據不完全統計，2010年至2019年10月，醫藥領域被查處的行賄、受賄案件高達3113件，2013年以來尤為高發，相關案件超3000件。
另一起案件中，王建民在2005年至2019年擔任四川省眉山市第二人民醫院院長、眉山市人民醫院院長期間，利用職務之便，在採購GE醫療超聲設備時，先後收受他人財物共計人民幣241萬餘元。最終王建民被判有期徒刑4年，並處罰金人民幣40萬元。
在今年1月披露的黃石市普愛醫院副院長王芳受賄案中，西門子武漢分公司銷售總監仇某就給王院長送了20萬元，以答謝她在採收設備時的幫助。
西門子，是中國醫藥行業行賄者中不可忽略的一員。
2001~2007年期間，西門子醫療集團共向中國5家醫院行賄共計1440萬元。2015年，西門子因涉嫌賄賂醫院使用高價醫療產品而遭調查，涉案醫院多達1000家。
更多的黑色交易，隱藏在人們看不見的地方。
有的學術交流會就像聚眾行賄
醫院是一個提供藥物的重要渠道，許多處方藥只有醫院或是醫療機構的醫生開出處方後才能買到。
而醫院的藥又是從哪裡來呢？
答案很簡單，買來的。
與病人買藥不同的是，在藥品採購過程中，本身就是一種創收——不僅靠出售賺差價，採購藥物、治療設備等物資後，廠家和經銷商往往會給醫院或者醫療機構高額返利。
通常，賣藥給醫院的人叫做醫藥代表，外界將之稱為藥代。
這是一個從未走到臺前來的正規職業，業內估計全國至少有300萬從業者。
他們知識結構差別很大，從大字不識幾個到醫學碩士、博士都有；他們工作內容也不完全一樣，從運貨批發到醫學學術交流；他們身份複雜，有的是外企白領，有的只是個體戶。
藥代一般分為兩種，一種是跨國藥企的醫藥代表，他們直營比較多。另一種是國產藥企的醫藥代表，眾多代理商層層疊疊。
醫藥代表是國外帶過來的。
外企的直營人員是國內最早一批真正意義上的“醫藥代表”。他們以從事學術推廣為主，讓醫生了解藥物的功效和優勢，希望醫生在開藥時多考慮其代理的藥物。外企有嚴密的組織架構，往往是醫學部、市場部、銷售部一起出動，從院長到科室醫生多方位推廣。
這其中最著名的案例，就是2014年曝光的葛蘭素史克行賄案。當時，公安部通報顯示，葛蘭素史克為達到打開藥品銷售渠道、提高藥品售價等目的，利用旅行社等渠道，採取直接行賄或贊助項目等方式，向政府部門個別官員、醫藥行業協會和基金會、醫院、醫生等大肆行賄。最終，長沙市中級人民法院開出了30億人民幣的天價罰單。
葛蘭素史克旗下的明星藥品賀普丁，就是這種“交易”下的籌碼。在中國，賀普丁的出廠價是142元人民幣，但是在韓國只有18元，在加拿大不到26元，在英國也不到30元。與韓國相比，中國的出廠價是6.8倍。
秘密就在於，葛蘭素史克將其冠以海外原研藥名義，在藥品進口前通過轉移定價的方式，增高藥品報關價格，在將鉅額利潤預提在境外。
目的，就是為了設定高額銷售成本，用於支撐賄賂資金。事實上，藥企的利益鏈實際上就是銷售鏈加上賄賂鏈。
曾經在湖南一家市級醫院的肝病中心任副主任醫師的李洋就是賄賂對象。
從2012年3月起，GSKCI為刺激賀普丁的銷量，每開出一盒給他20元，每增加一名病例入組（給一名新病人開賀普丁）給他100元。他每月可以開出150到200盒。僅提成能拿3000到4000元。
重複一遍，這只是一種藥品而已。
赤裸裸的金錢交易之外，有醫生也需要希望提高自己的業內名聲。這時，學術會議的作用就體現出來。
學術推廣即公司通過學術推廣會議或學術研討會，宣傳介紹產品。醫藥企業請醫生、主任、院長等去參加學術會議，講講課，然後旅遊幾天，檯面上就是正常的學術會議，也算是學術營銷。
一般來說，無論是哪裡的醫生都需要進行充分了解藥品的特點，所以一些學術分享和研討等會議是必要的。鍾南山院士也曾說：“藥企資助學術會議是天經地義的……中國醫學水平的提高也是需要交流的，不可能閉關自守。”
但他指的是常規的學術推廣。一些不那麼光彩的學術推廣會，則往往還會給醫生一些“講課費”，免費旅遊的好處，成本都有藥企買單。
總之，認錢就給錢，認學術就給學術機會。總有一種辦法，能讓醫生乖乖聽話。
一個龐大的賄賂鏈
這種方式真正被髮揚光大，則是在國內藥企手中。
醫藥代表更多的日常工作，則是為醫生做好服務。有些藥企給醫藥代表的要求就是，每天必須和醫生見三次面。
藥代甚至能做到早上給醫生帶早餐，晚上等下班了送醫生回家。而在藥代江湖上，藥代往往會看作是醫生、主任、院長們的貼身保姆。
醫生有什麼業餘愛好、孩子在哪讀書、老人有什麼慢性病……這些醫藥代表們都一清二楚。而他們甚至還會上門搞衛生，放學接孩子，半夜趕到醫生的飯局上只為他們買單……
他們工作的核心目的只有一個：
讓醫生把自己代理的藥品寫在處方單上。
在某種程度上，藥代是醫生們的金主，也是移動錢包，甚至可能是免費保姆。因此，醫生圈子裡常常有對醫藥代表的鄙視傳統。
醫生拿錢，醫院也不能免俗。
此前，21世紀經濟報道曾刊發對醫藥代表的採訪，提及其一般給醫生的回扣是10%-30%，抗生素類的藥物給的更多，能到30%-50%。
而統計醫生藥物使用量的辦法，被稱“統方”，這是醫藥代表完成並提升藥品銷量的必要環節。
所謂“統方”，是醫藥代表（藥廠推廣人員或自然人）統計某種藥品所對應的醫生處方量以準確計算單個醫生的藥品回扣金額，統方渠道則通過醫院藥房、信息科來建立，由信息科從系統直接導出最為便捷。
這份“統方”，記錄的正是藥企、醫藥代表、醫院、醫生，多方“共同努力”的成果。
定期出具統方的目的，則是為了準確、及時地彙總、兌現醫生藥品回扣。只有這樣，醫生才會繼續處方他家的藥品，否則會面臨被醫生“停藥”或被其他藥品（兌現及時或回扣更大）替代的風險。
回扣也不一定是給開藥的醫生，每個醫院和科室的管理制度不同。有的是給科主任，科主任再進行分配，有的是給醫生本人。
因此，醫藥賄賂、返利、回扣等等，本質上是一種裡應外合的共謀。而藥價貴的根本原因之一，就是把醫院當做生意來做。
不誇張地說，大部分和生意相關的都有回扣。
根據公開可查的法院判決文書統計，2016年至2019年間，全國百強制藥企業中有超過半數被查實存在給予或間接給予回扣的行為，其中頻率最高的企業三年涉案20多起，單起案件回扣金額超過2000萬元。
今年9月7日，一張匿名“舉報信”貼在了山西臨汾市人民醫院的牆上，信中直指有醫生收受某企業回扣。不僅指名道姓，甚至列出了2020年以來一款藥物在科室的“統方”。
外界還沒能知道這份“統方”的來源，9月16日，國家醫保局便發佈了《關於建立醫藥價格和招採信用評價制度的指導意見》，業界俗稱的“行業黑名單制度”正式啟動。
一場針對藥企與醫院行賄鏈條的狙擊戰，似乎已經打響了。
（文中楊華、李洋為化名）
