兩年前，劉女士給出生不久的兒子買了一份少兒住院醫療險。不久後劉女士的兒子被查出患有隱睪症，隨後入院治療，但在報案後，保險公司卻以“隱睪症是先天性疾病”為由拒絕賠付，並表示在保單條款中已有說明。
而劉女士的遭遇並不是個例。多家保險公司的產品均排除了先天性疾病，在條款內明確表明“不保障”“不賠”，拒賠理由充分。可是這對普通消費者來講，合理嗎？
曉弈先來講一下什麼是先天性疾病。
先天性疾病是指一出生時就具有的疾病(症狀或體徵)。
這些疾病是指因人的遺傳物質(包括染色體以及位於其中的基因)發生了對人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內外環境中某些物理、化學和生物等因素的作用，使胎兒局部體細胞發育異常，導致嬰兒出生時就存在的一個永久性的解剖學、組織學、生物化學和功能方面的異常，多數都是不可逆性的，如風疹病毒感染引起的畸形、先天性髖關節脫位等。
定義強調，先天性疾病是出生前已形成的，包括了先天性畸形、變形與染色體的異常。保險公司精確規定了免除責任，規範了保險理賠，有利於減少保險理賠糾紛。
然而，先天性疾病(或先天性畸形、變形或染色體異常)複雜的臨床表現給保險公司承保時識別客戶風險帶來很多困難，尤其是體內的發育異常與微觀改變。加上一些先天性疾病在成年後才發現，這給客戶帶來了較大經濟損失，也讓客戶“不相信保險”，從而引發理賠糾紛。
《保險法》是如何保護普通保險消費者權益的呢？
儘管先天性疾病一般為保險合同約定的免除責任，但是根據《保險法》規定，如果保險人在銷售保險產品時未作提示或明確說明，當客戶因先天性疾病(或先天性畸形、變形或染色體異常)住院或死亡，保險公司應承擔保險責任。
新《保險法》也要求客戶如實告知，也就是說，保險銷售人員有如實解說先天性疾病(或先天性畸形、變形或染色體異常)的義務，而保險消費者也應當如實告知是否存在先天性疾病等情況。
如果保險消費者患有先天性疾病，卻從未發病，或病情輕微，無臨床症狀，不足以引起客戶重視，未及時就診，我們可以認為買保險時的投保人做不到如實告知，保險公司應當予以理賠。
來看真實案例。
2014年9月1日新學期開學，阿雷成為一名初中一年級學生。當天，一家保險公司在學校開展“學生幼兒意外傷害綜合保險”險種的團體投保業務。阿雷在父親的陪同下購買了該險，支付保險費70元，保險期間自2014年9月1日至2015年8月31日24時止。
2015年3月3日，阿雷因“勞力性胸悶氣緊、加重伴腹痛、噁心嘔吐”等原因到當地醫院住院治療，幾天後，轉院並住院治療。阿雷兩次住院的費用除了新農合補貼，還有3.8萬元自掏腰包。
當阿雷的父親找到保險公司，要求賠償保險金3萬元時，他遭到保險公司的拒絕。阿雷遂將保險公司告上法院。
保險公司辯稱，阿雷投保的“學生幼兒意外傷害綜合保險”險種，其中的責任免除事項已明確規定：“先天性畸形、變形或者染色體異常”的，保險人不負保險金給付責任。根據醫院記錄，阿雷就診治療的疾病屬於“先天性疾病”，不屬於保險理賠的範圍。
本案中，保險公司沒有對阿雷是否患有先天性疾病進行鑑定，因此承擔舉證不力的責任。此外，保險公司無法證明其對保險免責條款的內容向阿雷作出明確說明，故該保險免責條款對阿雷沒有約束力。
最終法院判定保險公司拒賠的抗辯理由不成立，保險公司按照合同約定給付阿雷3萬元理賠款。
曉弈總結：保險公司通常會將先天性疾病列為除外責任，但這並不意味著一定不能賠。拿不準怎麼賠的，或許你可以告訴我們。
