“先天性疾病”不赔?弈赔提醒:可争取赔

两年前,刘女士给出生不久的儿子买了一份少儿住院医疗险。不久后刘女士的儿子被查出患有隐睾症,随后入院治疗,但在报案后,保险公司却以“隐睾症是先天性疾病”为由拒绝赔付,并表示在保单条款中已有说明。

而刘女士的遭遇并不是个例。多家保险公司的产品均排除了先天性疾病,在条款内明确表明“不保障”“不赔”,拒赔理由充分。可是这对普通消费者来讲,合理吗?

“先天性疾病”不赔?弈赔提醒:可争取赔

晓弈先来讲一下什么是先天性疾病。

先天性疾病是指一出生时就具有的疾病(症状或体征)。

这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时就存在的一个永久性的解剖学、组织学、生物化学和功能方面的异常,多数都是不可逆性的,如风疹病毒感染引起的畸形、先天性髋关节脱位等。

定义强调,先天性疾病是出生前已形成的,包括了先天性畸形、变形与染色体的异常。保险公司精确规定了免除责任,规范了保险理赔,有利于减少保险理赔纠纷。

“先天性疾病”不赔?弈赔提醒:可争取赔

然而,先天性疾病(或先天性畸形、变形或染色体异常)复杂的临床表现给保险公司承保时识别客户风险带来很多困难,尤其是体内的发育异常与微观改变。加上一些先天性疾病在成年后才发现,这给客户带来了较大经济损失,也让客户“不相信保险”,从而引发理赔纠纷。

《保险法》是如何保护普通保险消费者权益的呢?

尽管先天性疾病一般为保险合同约定的免除责任,但是根据《保险法》规定,如果保险人在销售保险产品时未作提示或明确说明,当客户因先天性疾病(或先天性畸形、变形或染色体异常)住院或死亡,保险公司应承担保险责任。

新《保险法》也要求客户如实告知,也就是说,保险销售人员有如实解说先天性疾病(或先天性畸形、变形或染色体异常)的义务,而保险消费者也应当如实告知是否存在先天性疾病等情况。

如果保险消费者患有先天性疾病,却从未发病,或病情轻微,无临床症状,不足以引起客户重视,未及时就诊,我们可以认为买保险时的投保人做不到如实告知,保险公司应当予以理赔。

来看真实案例。

2014年9月1日新学期开学,阿雷成为一名初中一年级学生。当天,一家保险公司在学校开展“学生幼儿意外伤害综合保险”险种的团体投保业务。阿雷在父亲的陪同下购买了该险,支付保险费70元,保险期间自2014年9月1日至2015年8月31日24时止。

2015年3月3日,阿雷因“劳力性胸闷气紧、加重伴腹痛、恶心呕吐”等原因到当地医院住院治疗,几天后,转院并住院治疗。阿雷两次住院的费用除了新农合补贴,还有3.8万元自掏腰包。

当阿雷的父亲找到保险公司,要求赔偿保险金3万元时,他遭到保险公司的拒绝。阿雷遂将保险公司告上法院。

保险公司辩称,阿雷投保的“学生幼儿意外伤害综合保险”险种,其中的责任免除事项已明确规定:“先天性畸形、变形或者染色体异常”的,保险人不负保险金给付责任。根据医院记录,阿雷就诊治疗的疾病属于“先天性疾病”,不属于保险理赔的范围

本案中,保险公司没有对阿雷是否患有先天性疾病进行鉴定,因此承担举证不力的责任。此外,保险公司无法证明其对保险免责条款的内容向阿雷作出明确说明,故该保险免责条款对阿雷没有约束力。

最终法院判定保险公司拒赔的抗辩理由不成立,保险公司按照合同约定给付阿雷3万元理赔款。

晓弈总结:保险公司通常会将先天性疾病列为除外责任,但这并不意味着一定不能赔。拿不准怎么赔的,或许你可以告诉我们。


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