江蘇省心力衰竭委員會“名院查房”——克州人民醫院遠程查房第2期
心力衰竭是心血管領域尚未攻破的堡壘，規範的心力衰竭治療可以改善患者的症狀，降低住院率和死亡率，從而挽救很多心力衰竭患者。
黃峻教授是心力衰竭領域權威專家，一直致力於推廣心力衰竭規範化治療。由黃峻教授引領的江蘇省醫師協會心力衰竭專業委員會為規範江蘇省心力衰竭的規範化治療，推廣以指南為導向的心力衰竭優化治療方案，於2018年啟動了“名院查房”活動，深入江蘇省各家醫院開展“一對一”的指導。2020年開始，對克州人民醫院開展“遠程查房”，通過一個個具體病例，指導克州人民醫院心力衰竭的治療。
克州人民醫院位於克孜勒蘇柯爾克孜自治州首府阿圖什市，是江蘇省醫療人才“組團式”援疆受援醫院之一。醫院創建於1954年，是一所集醫療、教學、科研、預防、保健、康復、急救為一體的三級甲等綜合醫院，是自治區住院醫師規範化培訓基地。
2020年6月11日，黃峻教授進行了第2期遠程查房。
本次活動主要針對克州人民醫院心內科徐焱醫師和古麗斯坦醫師分享的兩個病例展開討論。
病例一：
男性，44歲，因“反覆胸悶氣喘8月，加重1周”入院，患者8月前開始出現勞累後胸悶氣喘，伴有夜間不能平臥，無下肢水腫。近半年內反覆因心力衰竭住院三次，心超提示左室舒張末期內徑 90mm，左心房 60mm, 左室射血分數38%，主動脈瓣三葉式但呈二葉式開放，主動脈瓣膜重度關閉不全。此次入院患者血壓120/80mmHg, 鞏膜黃染，頸靜脈充盈，肝頸返流陽性，心界明顯擴大，心率102次/分，律齊，主動脈瓣第二聽診器可聞及明顯舒張期雜音，雙肺底少許溼性囉音，肝肋下可及，雙下肢無水腫。既往否認高血壓，糖尿病和大量飲酒等病史，曾查冠狀動脈造影排除冠心病。入院查肌鈣蛋白正常，BNP大於2000pg/ml(正常<100pg>
討論：
- 患者心力衰竭的病因？擴張型心肌病？瓣膜性心臟病？（主動脈瓣重度關閉不全）
- 患者頑固性心力衰竭，血壓偏低，除了肝淤血外，肺部囉音和雙下肢水腫不明顯，如何使用利尿劑？在患者血壓偏低時，金三角藥物如何滴定劑量？
黃峻教授分析：
該患者有胸悶氣喘，夜間不能平臥等左心衰竭的臨床表現，也有肝淤血等右心衰竭表現，但無下肢水腫，所以是一個以左心衰竭為主的全心衰。患者無其他心血管病危險因素，冠脈造影已排除冠心病。雖然患者有重度主動脈瓣膜關閉不全的體徵和心超改變，但患者心力衰竭病程進展較快，不符合主動脈瓣關閉不全導致心力衰竭的發展過程。主動脈瓣膜關閉不全一般從左心衰竭到右心衰竭的時間很長，年輕人的瓣膜病變多以風溼性瓣膜病變或先天性瓣膜病變多見，這兩種情況在心超上會有典型表現，所以該患者的主動脈瓣膜病變考慮左心室明顯擴大，容量負荷過重導致主動脈瓣膜繼發性改變可能性大。在排除所有其他原因導致的心力衰竭後，擴張型心肌病可能性大，但要注意是否有炎症性心肌病可能。
在患者血壓偏低的情況下，使用利尿劑、血管擴張劑和“金三角”藥物要特別小心，血壓低分為三種情況：
- 低血壓休克：這種情況比較嚴重，如果考慮心源性，建議使用正性肌力藥物；
- 有效循環容量不足：心衰病人因胃腸道淤血，進食減少，或利尿劑使用過度等原因導致有效循環容量不足，這種情況下需要適當補液或減少利尿劑劑量，但補液時一定要嚴密觀察心功能狀態，及時調整補液速度。
- 低血壓狀態：這種情況患者血壓雖低於正常，但患者無明顯低血壓的臨床表現，如頭昏乏力等，改變體位時血壓變化不明顯，這種情況下仍可使用“金三角”藥物，但諾欣妥這種情況建議停用。
心衰治療過程中，需要掌握藥物使用的節奏，在心力衰竭急性期，以靜脈用藥為主，此時不需要考慮太多長期預後的問題，等急性心力衰竭控制和症狀緩解後，才開始慢慢使用和滴定“金三角”藥物，以期改善心力衰竭的遠期預後。
病例二：
男性，64歲，因“間斷性胸痛15天，加重伴雙下肢水腫、呼吸困難1周”入院。患者15天無明顯誘因下出現間斷性胸痛，同時伴有氣喘和下肢水腫，夜間不能平臥。入院查體：血壓 160/90mmHg,頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及乾溼性囉音，心界稍向左擴大，心率94次/分，律齊，胸骨左緣第三肋間聞及明顯舒張期嘆氣樣雜音，腹平軟，無壓痛，肝頸返流可疑陽性，雙下肢水腫。輔助檢查提示：肌鈣蛋白I 0.15ng/ml(正常0.05ng/ml),BNP 1035.8pg/ml(正常<100 pg/ml），梅毒抗體測定為16.324（參考值<1）。心電圖提示:左室增大，I, avL, V4-V6 ST段壓低和T 波倒置，心超提示：左室舒張末期內徑 78mm，左心房 41mm,室間隔11mm, 左室後壁10mm, 左室射血分數36%，中重度主動脈瓣關閉不全，動態心電圖提示非持續性室性心動過速。患者既往有高血壓病史，血壓最高180/100mmHg, 未服用降壓藥治療。給予利尿等治療後，患者症狀緩解，給予冠脈造影提示：迴旋支近端50%狹窄。
討論：
- 患者心力衰竭病因？高血壓性心臟病？心肌炎？心臟瓣膜病？梅毒性心肌病？（主動脈瓣中度關閉不全）
- 患者肌鈣蛋白I持續升高的原因？心衰？心肌炎？
- ICD植入的指徵？
黃峻教授分析：
患者以急性胸痛起病，心電圖提示ST-T改變，肌鈣蛋白I持續升高，結合患者有高血壓和吸菸等冠心病危險因素，首先考慮冠心病和心力衰竭，思路是對的，但冠脈造影已排除冠心病。患者有高血壓病史，平時血壓控制不佳，心超提示以左心擴大為主，室間隔和左室後壁正常高限,考慮患者心力衰竭的基本病因是高血壓，此次發病的誘因也是高血壓，所以控制血壓非常重要，血壓要控制在130/80mmHg以下。
雖然患者梅毒抗體滴度高，同時合併主動脈瓣中、重度關閉不全，但不考慮梅毒性心臟病。原因有以下兩點：
- 梅毒抗體滴度檢查在老年患者的假陽性率很高，需要進一步檢查梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）、梅毒螺旋體血球凝集試驗（TPHA）和梅毒RPR進一步明確是否有梅毒；
- 梅毒性主動脈瓣膜關閉不全的患者脈壓差很大，並可出現周圍血管徵如水衝脈和槍擊音等，但此患者都沒有。
患者肌鈣蛋白I升高，在排除冠心病急性心肌梗死和心肌炎（其他炎症指標不高）後，考慮與急性心力衰竭發作有關。且患者肌鈣蛋白I越高，預後越差，肌鈣蛋白I可作為急性心力衰竭的危險分層的因素。
該患者雖然左室射血分數下降，動態心電圖有非持續性室性心動過速，但該患者無暈厥等症狀發作，心力衰竭也尚未開始規範化治療，所以作為一級預防的ICD植入目前暫不考慮，建議逐漸滴定倍他受體阻滯劑劑量後再複查動態心電圖，觀察室性心動過速的情況。
黃峻教授叮囑我們：
心力衰竭在規範化治療的前提下，強調個體化非常重要，要時刻牢記，不斷追尋心力衰竭的病因和誘因，動態分析，才能真正體會心力衰竭治療的內涵。
本次查房原計劃請第一例患者參加，考慮到當時患者血壓過低，就沒請他出場。後來患者對我說，能在邊疆得到國家級的專家給他會診，他非常激動，讓他老婆專門給他洗好了白襯衫，穿戴整齊，等了我們半天。當時我想起了浙醫同學@白衣山貓 說過的話：援疆的1年半時間裡，是他從醫生涯最快樂的時光，也是最有獲得感和安全感的時光！若干年後孩子長大，父母老去，他還願意再回疆做醫生。
黃峻教授簡介：
黃峻教授是我國著名的心血管病專家，曾主持中國心力衰竭相關指南和專家共識的編寫工作，是中國心力衰竭領域的學術帶頭人。現任中國國家心血管病中心專家委員會心力衰竭專業委員會主任委員，中華醫學會心血管病分會學術工作委員會副主任，中國醫師協會心力衰竭分會名譽主任委員，美國心臟學院專家委員（FACC）和歐洲心臟學會專家會員(FESC)。曾任江蘇省人民醫院院長，南京醫科大學副校長兼第一臨床醫學院院長，中華醫學會心血管病分會心力衰竭學組組長，中國高血壓聯盟副主席等等。
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