Liuguanghui80(刘光辉)
2008年5月20日 晴
【临床经过】：
上午10：00左右，我接诊了一个18岁的男孩，当时看到患者存在明显呼吸困难，伴口唇发绀，我立刻意识到这是一个危重症患者，原来在门诊以“突发胸闷气急1小时”收入院，于是我仔细询问了患者的病情，原来患者经过长途汽车旅行40多个小时后，于入院前1小时突发胸闷气急，伴右侧胸痛，活动后胸闷加重，由其家人急送入我院诊治。既往有“支气管哮喘”病史10年。我进行仔细查体：T37℃，P110次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，口唇发绀，颈静脉无怒张，右侧呼吸音减低，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音，余体征（-）。患者起病急，难道是“支气管哮喘急性发作”？我暗自思考，考虑患者血压偏低，先补液稳定生命体征，这是急诊抢救的首要原则！立即给予吸氧，心电监护，静滴二羟丙茶碱、多巴胺等处理。考虑患者病情重，尽量完善床边检查，急查心肌坏死标记物在正常范围内，D-Dimer0.78mg/L，血气示低氧血症。心电图示窦性心动过速伴完全性右束支传导阻滞，胸片示右侧肺炎性浸润样阴影，超声心动图示右房右室扩大，中度肺动脉高压，20min后患者SPO2由入院时的80%升至96%，血压升至100/60mmHg。
【分析及处理】：
目前“肺动脉高压”诊断是明确的，患者此次入院以胸闷气急为主要临床表现，首先考虑呼吸及心血管系统疾病，结合既往病史，须重点考虑“支气管哮喘”，但：①患者双肺未闻及干湿性啰音，除右肺呼吸音减低外，左肺呼吸音尚可；②给予解痉平喘等处理后，效果欠佳；③患者出现低血压用“支气管哮喘”难以解释，因为如果是支气管哮喘引起的低血压，那么可能是哮喘引起肺过度胀气，血液回流障碍，但患者胸片未见有明显的过度通气表现，不支持，或者是病情严重引起内环境紊乱，酸碱紊乱严重，但患者血气并不支持。或者是哮喘损失大量水分，引起血容量不足，但患者呼吸频率并不很快，起病时间不是很久，也未见有脱水征，也不支持；④心脏彩超提示肺动脉高压，右房右室扩大，如果是“哮喘”引起的话，那是一个慢性过程，那么患者应该平素肺功能就欠佳，但追问患者平素一般情况尚可，跑步和上5、6楼未感明显气促，所以综合以上分析暂不考虑急性发作；患者右侧胸痛，右侧呼吸音减低，行床边胸片排除了“右侧气胸”；通过分析基本可以排除“支气管哮喘”，这对我们很重要，这也是最迷惑我们视线的，我们应该拔开迷雾，目前右肺炎性浸润样阴影难以解释，另外患者存在低氧血症，右束支传导阻滞、右房右室扩大以及肺动脉高压，如何用“一元论”解释？考虑到患者发病前长途旅行40多个小时，久坐可减慢血流速度，长途汽车内空气干燥，患者易脱水，血液粘稠度增加，两者可以导致深静脉血栓形成；而深静脉血栓往往是肺栓塞的“导火索”，患者目前的临床症状可以用“急性肺栓塞”来解释，这极可能是坐出来的肺栓塞，注意动态观察心电图变化！”我顿时感到豁然开朗，立即复查心电图，此时已经出现典型的SIQIIITⅢ，伴右室肥大，肺型P波改变，电轴呈顺钟向转位，结合患者的病史，症状以及心电图、超声心动图及胸片，考虑“急性肺栓塞”，考虑目前患者生命体征尚不稳定，过多搬动可能会使更多的深静脉血栓脱落，我们没有立即完善可确诊的肺动脉造影等检查，而是行急诊床边双下肢血管彩超发现左下肢存在深静脉血栓。然后在维持生命体征基础上应用尿激酶静脉溶栓及低分子肝素抗凝，大约30min后患者胸闷气急明显缓解，再次复查心电图提示完全性右束支传导阻滞及肺型P波消失，血气分析示氧分压升至92mmHg，血压稳定在120/70mmHg左右。
【经验教训】：
①.肺栓塞是一种肺循环疾病急症，一旦发生大面积栓塞，常常导致血流动力学障碍，因此早期诊断及治疗至关重要。在处理该患者的过程中，我们并没有通过影像学检查来确诊，而经过审慎地临床评估后尽快完善床边检查，ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南提到一旦高度怀疑肺动脉栓塞，在等待诊断性检查结果同时，即可开始抗凝治疗。非大块肺栓塞患者建议长期抗凝治疗，多数不适于溶栓治疗（证据级别ⅡＢ），而血液动力学不稳定者可溶栓（证据级别ⅡＢ），即使溶栓也应短期（证据级别ⅡＣ）。患者存在血流动力学紊乱，所以我们根据指南给予溶栓及抗凝治疗，在和病情“赛跑”的过程中赢得了胜利，及时挽救了患者的生命！②.虽然ACCP-7指南关于静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗中提到：对于深静脉血栓患者，如果可耐受我们推荐下地行走，就是说不用过于制动，但患者存在肺栓塞，说明血栓处于不稳定状态，所以从医疗风险角度来考虑，我们还是未选择搬动行影像学检查，而是选择行下肢血管彩超检查。③.ACCP-7指南还提到：对于长途旅行者(例如飞行时间大于6小时)，我们推荐以下的一般措施：避免穿下肢或腰部过紧的衣服;避免脱水;经常进行小腿肌肉伸展活动(ⅠC级)。④.在整个处理过程中，仔细观察心电图的动态变化时颇有价值的，心电图是诊断“急性肺栓塞”的双刃剑，常常是非特异、非诊断性的，改变常为一过性的，动态观察才有助于本病的诊断。⑤肺栓塞的临床表现谱较宽，缺乏特异性，容易与其他疾病混淆，因此漏诊率、误诊率极高，结合临床的综合判断时诊断肺栓塞的基础，尤其时对于年轻患者，在诊断“肺栓塞”时不能掉以轻心，应该时刻加强对该病的认识，同时提高在诊断技术应用方面的技巧。
【经典箴言】：
心电图是诊断“急性肺栓塞”的双刃剑，常常是非特异、非诊断性的，其改变常为一过性，动态观察才有助于本病的诊断！（刘光辉编辑）
本文摘自（心血管医生日记与点评 ，刘光辉，张铭主编）
