過敏反應可導致嚴重後果，如何早期識別和處理？
來源：丁香園
兒童嚴重過敏反應（Anaphylaxis）臨床中很常見，涉及消化道、呼吸道、皮膚黏膜、耳鼻咽喉等多個系統，本文主要參考國內外主要指南，從臨床角度出發，明確如何早期判斷、緊急處理。
嚴重過敏反應
不要只想到過敏性休克
歐洲變態反應與臨床免疫學會（European Academy of Allergy and Clinical Immunology,EAACI）定義的嚴重過敏反應：「嚴重的、危急生命的全身性系統的過敏性反應」。
臨床特點是快速出現且危及生命的呼吸、循環系統的問題，不總是伴有相關的皮膚黏膜的改變。
中華醫學會兒科學分會的定義是：系在接觸過敏原後數分鐘到數小時內迅速發生的危及生命的嚴重症候群，累及兩個或以上器官和 (或) 系統，嚴重時可發生過敏性休克，須給予緊急救治。
中國《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見使用的定義為：
機體在接觸過敏原後突發的、嚴重的、可危及生命的全身性過敏反應。 其主要臨床特徵為快速出現威脅生命的呼吸系統或 / 和循環系統問題， 大部分情況下會出現皮膚黏膜系統症狀。
由此可見幾個定義雖然表述不盡相同，但共性特點為：為系統性的臨床急重症，至少累及 2 個系統或臟器，威脅生命，需要緊急處理，不一定伴有皮膚黏膜症狀。
通過概念我們還能得出結論：嚴重過敏反應≠過敏性休克。前者概念包含後者，而後者則重點強調了循環系統異常，而一旦累及循環系統再處理可能會耽擱搶救時機，為了提高搶救的時效性，嚴重過敏反應的概念較過敏性休克搶救關口提前，強調早期識別和處理。
嚴重過敏反應進展迅速
接觸過敏原後，過敏反應通常在 2 h 內發生，食物過敏多在 30 min 內發生，注射藥物或昆蟲叮咬則發生過敏反應更快。在嚴重過敏反應的一系列出現生命危險的病例中，食物過敏、昆蟲毒液過敏以及注射用藥過敏從症狀出現到發生嚴重過敏反應的中位時間分別被為 30，15 和 5 min。因此詳細詢問病史包括（食物攝入，藥物應用，戶外活動，蚊蟲叮咬等）尤其重要。
過敏反應會累及多個系統器官
嚴重過敏反應是累及多個系統和 / 或器官的系統性綜合徵。一項 2012 例患者研究發現：
皮膚是最易受影響的器官 (84%)；
其次是心血管症狀 (72%) 和氣道症狀 (68%)。
另外一項總數 1865 例患者的資料 [5] 顯示：
皮膚受累最高高達 90%（蕁麻疹以及血管性水腫 62%-90%，皮膚髮紅 45%-55%，沒有皮疹的瘙癢 2%-5%）；
呼吸系統症狀最高達 60%（呼吸困難、氣喘 45%-50%，上氣道血管性水腫 50%-60%，鼻炎 15%-20%）；
循環系統（低血壓，頭暈，暈厥，多汗）30%-35%；
消化系統（噁心，嘔吐，腹瀉，腹痛）25%-30%；
其他：頭痛 5%-8%，胸骨後痛 4%-5%，驚厥 1%-2%。
但基於兒童的資料有限，兒童的皮膚表現應該較成人少見。
臨床醫生應關注如下症狀：
消化道：痙攣性腹痛、嘔吐、腹瀉等；
皮膚及黏膜：突發全身性蕁麻疹、瘙癢、臉紅、唇 - 舌 - 懸雍垂腫脹等；
呼吸系統：喘鳴、哮喘、呼吸費力、持續劇烈咳嗽、發紺等；
心血管統：低血壓、心律紊亂、暈厥等。
一旦出現上述症狀之一，應該考慮嚴重過敏反應可能，需要緊急處理。
嚴重過敏反應的診斷和分級標準
當症狀滿足以下 3 個標準的任意一個時，患者極可能發生了急性嚴重過敏反應。
1. 疾病呈急性發作（幾分鐘至數小時內），有皮膚和 / 或粘膜系統症狀，如皮疹，瘙癢或潮紅，唇舌紅腫、麻木等，及以下任一系統症狀：
A 呼吸系統症狀，如音啞、胸悶、氣短、呼吸困難、喘鳴、支氣管痙攣、發紺、呼氣流量峰值下降、血氧不足等；
B 血壓下降，或其相關的終末器官功能障礙，如麻木、肌張力減退、暈厥、大小便失禁等。
2. 患者接觸可疑過敏原後幾分鐘至數小時內有下述 2 項及以上的症狀快速發作
A 皮膚黏膜組織症狀，如各種皮疹、瘙癢或潮紅，唇舌紅腫和 / 或麻木等
B 呼吸系統症狀，如胸悶、氣短、呼吸困難，喘鳴、支氣管痙攣、發紺、呼氣流量峰值下降、血氧不足等；
C 血壓下降或終末器官功能受累，如肌張力減退，暈厥，大小便失禁等
D 持續的胃腸系統症狀，如腹痛、噁心、嘔吐等
3. 患者接觸已知過敏原後，幾分鐘至數小時內血壓下降。
A 嬰兒與兒童：收縮壓低於相應年齡的正常值。＜1 歲，收縮壓＜70；1～10 歲，收縮壓＜（70+2×年齡）；11～17 歲，
B 成人：收縮壓＜90 mmHg，或比基礎值下降超過 30%。
如何判斷嚴重程度？
I 級：只有皮膚黏膜系統症狀和胃腸系統症狀，血流動力學穩定，呼吸穩定；
II 級：出現明顯的呼吸系統症狀或血壓下降；
III 級：出現以下任一症狀：神志不清、嗜睡、意識喪失、嚴重的支氣管痙攣和 / 或喉頭水腫、發紺、重度血壓下降（收縮壓＜80 mmHg 或比基礎值下降＞40%）
IV 級：發生心跳和 / 或呼吸驟停。
急救處理措施
發生嚴重過敏反應的患者需要立即評估呼吸、循環功能障礙及暴露的環境，及時進行救治。患者的死亡原因大多是上下氣道和 / 或心血管受累，因此必須重點加強這些臨床表現的管理。
肌注腎上腺素是作為嚴重過敏反應的一線治療，一旦呼吸停止、心臟驟停，應立即進行心肺復甦。
準備工作：儘可能擺脫可能過敏原，平臥。如患者有嘔吐，改為頭偏向一側臥位，並清除異物。
一線藥物治療：
腎上腺素是目前的首選藥物，所有診斷或者懷疑嚴重過敏反應的患者應立即必須應用。具體用法如下：
肌內注射：位置大腿中外側
用量：使用 1 mg/ml（1：1 000）腎上腺素按 0.01 mg/kg 體重給予，單次最大劑量不超過 0.5 mg。至少每 5 分鐘可以重複給藥。安全劑量範圍內可能會有一過性的蒼白、心悸、頭痛等。
如果使用自動注射腎上腺素筆，應用劑量為 7.5-25 kg，0.15 mg/ 次；25-30 kg，0.3 mg/ 次。
靜脈注射：對於已發生或即將發生心跳和 / 或呼吸驟停的Ⅳ級反應患者；對發生Ⅲ級反應且在 ICU 內 / 手術期間已建立靜脈通路並得到監護的患者。均可靜脈注射腎上腺素。
靜脈注射腎上腺素單次劑量：
Ⅲ級反應：14 歲以上兒童及成人 0.1-0.2 mg，≤ 14 歲兒童 2-10ug/kg；
Ⅳ級：14 歲以上兒童及成人 0.5-1 mg， ≤ 14 歲兒童 0. 01- 0. 02 mg/kg；濃度：0. 1 mg/ml（1 :10 000），即將現有 1 ml：1 mg 規格的腎上腺素注射液稀釋 10 倍；3-5 min 後效果不理想者可重複給藥。
靜脈滴注
對於Ⅱ、Ⅲ級反應患者，靜脈注射 / 肌內注射腎上腺素 2-3 次後，或 ICU 內 / 手術期間已建立靜脈通路並得到監護後，可靜脈滴注腎上腺素；對Ⅳ級反應患者，症狀改善但未完全緩解時，可考慮靜脈滴注。
靜脈滴注腎上腺素的速度為 3-20ug/kg/h；濃度為 0. 1-0. 004 mg/ml（1 : 10 000-1：250 000），即將現有 1 ml：1 mg 規格的腎上腺素注射液稀釋 10 -250 倍。
二線治療：
氧氣
通過面罩給予高流量吸氧適用於所有患者。無論有沒有呼吸道症狀，都需要氧療，是僅次於腎上腺素的第二位重要的處理手段，通常使用 100% 純氧，6-10L/ 分鐘，通過血氧監測，理想的血氧飽和度為 94-96%[5]。
液體復甦治療
主要用於循環系統不穩定的患者，藥物選用 0.9% 氯化鈉溶液。血壓低的成人患者可以在最初的 5 分鐘內靜脈滴注 5-10 ml/kg，快速滴入 1-2L 液體；兒童患者可以達到 1 小時內靜脈注射 30 ml/kg[5]。或者直接選用 20 ml/kg，根據患者情況進行調節。
吸入短效的β2 受體激動劑：有支氣管痙攣、 呼吸困難、 喘鳴的患者可吸入短效β2 受體激動劑。應用後 5 分鐘如不見效但是必須及時應用腎上腺素。
糖皮質激素
糖皮質激素可作為嚴重過敏反應救治的二線用藥。 口服或靜脈注射糖皮質激素可能會降低發生雙相反應或遲發相反應的風險；若患者出現持續的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質激素。但是在 2014 版 EAACI 指南中僅被列為三線用藥，理由是起效慢，並且降低發生雙相反應或遲發相反應的療效不確定；僅在上氣道水腫以及喘息患者中推薦大劑量布地奈德霧化治療。
通常推薦劑量為 1-2 mg/kg 的甲潑尼龍或者等效的其他激素，最大劑量 125 mg/ 次，並且應用腎上腺素緩解的患者無需在應用糖皮質激素。
抗組胺藥物
H1 受體拮抗劑主要用於緩解皮膚黏膜症狀，不作為搶救藥物使用。Ⅰ級反應患者可予口服，Ⅱ級反應及以上患者在給予腎上腺素搶救後可予口服或靜脈滴注但此。此用法有爭議，美國過敏，哮喘和免疫學學院（American College of Allergy, Asthma & Immunology ,ACAAI）認為應用腎上腺素後若緩解無需應用抗組胺藥物。在聯合應用緩解嚴重過敏反應症狀時，只有鎮靜性抗組胺藥物方可用於靜脈，苯海拉明用於靜脈注射時劑量為成人 25-50 mg，兒童 1 mg/kg，最大劑量不超過 50 mg，不少於 10-15 分鐘靜脈注射。口服途徑則西替利嗪較苯海拉明，撲爾敏起效更快。H1,H2 聯合使用時雷尼替丁可以靜脈也可肌注。
但 2014 版 EAACI 指南中僅被列為三線用藥，儘管通常在過敏反應中會應用此類藥物，因為在嚴重過敏反應中皮膚表現通常不足以致命，而緩解皮膚症狀恰恰是抗組胺藥物的主要作用，靜脈應用抗組胺藥物可能會導致低血壓。但聯合應用 H1，H2 受體拮抗劑較單用 H1 受體拮抗劑療效更佳。
其他：
胰高血糖素，對於腎上腺素反應不佳，尤其是應用過β受體阻滯劑後的患者可能會有幫助。
多巴胺，對於應用腎上腺素患者後出現的難以控制的低血壓可以應用。
參考文獻
[1]Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology[J]. Allergy,2014,69:1026-1045.
[2] 中華兒科雜誌編輯委員會, 中華醫學會兒科學分會. 兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識 [J]. 中華兒科雜誌,2019, 57(3):164-171.
[3] 李曉桐, 翟所迪, 王強, 等.《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見 [J]. 藥物不良反應雜誌,2019,21(2):85-91.
[4]Worm M, Edenharter G, Ruef F, et al. Symptom proile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe[J]. Allergy, 2012,67:691-698.
[5]Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al. Anaphylaxis--a practice parameter update 2015[J].Ann Allergy Asthma Immunol, 2015,115:341-384.
[6]Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J ,et al.The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter:2010 update[J].J Allergy Clin Immunol, 2010,126(3):477-480.
