常見心電圖診斷思路及技巧

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閱讀心電圖是全科醫生技能考試項目之一,很多全科醫生對此常感困難。本文總結筆者多年輔導心電圖的經驗,介紹閱讀常見心電圖的方法步驟,以期幫助全科醫生養成正規閱讀習慣,掌握閱讀技巧,同時也能在技能考試中快速得出正確答案。


第一步


看有無P波


有P波且P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立,aVR倒置,為竇性心律(圖1)。無P波或P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置,為異位心律(圖2)。


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圖1 竇性心律


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圖2 異位心律


第二步


閱讀異位心律


若為異位心律,按照以下方式閱讀。

①常見的異位心律包括:陣發性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動。

② 是否存在QRS波:存在QRS波者為陣發性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動;不存在QRS波者為心室撲動、心室顫動。撲動、顫動主要是由心肌興奮性增高所致,發生在心房為心房撲動、心房顫動,發生在心室為心室撲動、心室顫動。

③ 圖形識別:陣發性室上性心動過速(圖3)是一系列快速出現的規律、整齊QRS波,心室率一般為160~180次/分;心房撲動(圖4)表現為心房波呈大鋸齒狀F波,心室撲動(圖5)表現為大振幅的正弦波,兩者形狀有些類似;心房顫動(圖6)表現為心房波呈顫動的f波,心室顫動(圖7)表現為大小不等的低小波,兩者形狀有些類似。

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圖3 室上性心動過速

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圖4 心房撲動

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圖5 心室撲動

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圖6 心房顫動

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圖7 心室顫動


第三步


閱讀竇性心律


如果為竇性心律,分別按如下方式閱讀P波、P-R間期、QRS波、ST-T段。


P波


代表心房肌除極的電位變化,異常提示左或右心房肥大,表現為雙峰型或高聳型,常在Ⅰ、Ⅱ、 aVF導聯明顯。


P-R間期


代表心房開始除極至心室開始除極的時間,異常提示房室傳導阻滯,分別有第一度、第二度Ⅰ型、第三度Ⅱ型、第三度房室傳導阻滯。第三度房室傳導阻滯(圖8)為完全性房室傳導阻滯,由於阻滯部位以下起搏點部位不同,QRS形態可有多種變化,但基本原則是:P波與QRS波無關係;竇房結和阻滯部位以下起搏點各自起跳,表現為P-P規律出現,QRS波規律出現,P波節律快於QRS波節律。


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圖8 第三度房室傳導阻滯


QRS波


代表心室肌除極的電位變化,異常心電圖包括以下幾種。

① 期前收縮(早搏):指的是竇房結以外的異位起搏點提前發出的激動,故早搏必須是提前出現的,按照起搏點不同分為房性早搏(圖9)、交界性早搏(圖10)、室性早搏(圖11)。閱讀要點包括:有無提前出現的P’波或QRS波、QRS波形態、代償間歇是否完全。如果期前收縮連續出現3次或3次以上,則稱為心動過速,分為房性、交界性及室性心動過速(圖12)。

② 心室肥大:觀察V1、V5導聯,以R波為主的導聯決定左或右心室肥大,判斷指標為R+S波的數值。閱讀技巧:做心電圖時V5 在人體左邊,V1 在人體右邊,如果V5 導聯以R 波為主,則為左心室肥大;若V1 導聯以R波為主,則為右心室肥大。

③ 束支傳導阻滯:閱讀要點類似心室肥大,也是觀察V1、V5 導聯,R 波寬大的導聯決定左或右束支傳導阻滯。閱讀技巧:如果V5 導聯出現寬大R波,為左束支傳導阻滯(圖13),V1導聯出現寬大R波(M波),則為右束支傳導阻滯(圖15)。


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圖9 房性早搏


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圖10 交界性早搏

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圖11 室性早搏

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圖12 竇性心律,陣發性室性心動過速

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圖13 完全性左束支傳導阻滯

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圖15 完全性右束支傳導阻滯


ST-T


代表心室肌除極、復極,異常常見於心肌缺血或心肌梗死。急性心肌梗死心電圖閱讀要點包括:心肌梗死部位;R波有無變矮或出現異常Q波;有無ST段抬高,對應導聯有無ST段壓低(急性前壁心肌梗死常對應下壁ST段壓低);有無T波倒置(圖14)。

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圖14 急性廣泛前壁心肌梗死


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