近日，發表在European Heart Journal上的一篇綜述對心房顫動（簡稱“房顫”）篩查的必要性及所存在的問題進行了總結。文章指出，目前有很多房顫患者由於無症狀或為陣發性而未被發現，因此未得到治療。通過篩查可以提高房顫檢出率，進而進行早期抗凝治療來降低缺血性卒中發生率。然而，國際工作組目前建議不進行篩查，理由是與常規護理相比，系統篩查方案的成本和獲益並不確定。
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目前未確診的房顫患者
最近的證據表明，15%的房顫患者目前未被診斷，其中75%可能需要進行抗凝治療。一項針對普通人群通過單時間點脈搏觸診或心電圖進行房顫篩查的系統性回顧發現，年齡≥65歲的成年人中既往未診斷房顫的發生率為1.4%。在最近的機會篩選試驗中也報道了相似的檢測率。
然而，依靠單時間點脈搏觸診或心電圖機會性篩查房顫，可能會錯過無症狀的房顫患者及評估時處於竇性心律的陣發性房顫患者。瑞典STROKESTOP研究對年齡在75或76歲的7173名普通人群參與者進行心電圖篩查，單次心電圖檢查發現0.5％的患者先前未診斷出房顫；在連續2周重複進行系列心電圖檢查後，這一比例上升至3％，檢出率增加了4倍。
根據監測的類型和持續時間、患者特徵及房顫的定義，使用體表心電圖或植入式心臟裝置進行長時間連續心電圖監測，在多達50％的參與者中發現了新的無症狀房顫發作（表1）。
表1 植入式心臟裝置患者的心房高頻事件（AHRE）發生率
備註：AF，房顫；AHRE，心房高頻事件；CRT-D，心臟再同步化聯合除顫治療；ICD，植入式心臟轉復除顫器；ICM，植入式心電監測器；PPM，永久性心臟起搏器。
ASSERT研究納入了2,455名年齡≥65歲的高血壓參與者，既往無房顫病史，接受過雙腔起搏器或心臟復律除顫器治療。在中位2.5年的隨訪中，有18.8％的參與者發展為無症狀房顫。許多參與者有短暫性心律失常，有11％的參與者在3年的隨訪中房顫發作持續24小時以上（圖1）。
圖1 亞臨床房顫（SCAF）>6 min、>6 h和>24 h的累積發生率
英國的一項隨機試驗——SAFE研究，將常規護理與機會性脈搏觸診或使用單次心電圖進行系統篩查進行了比較。結果發現，機會性脈搏觸診和系統性脈搏觸診篩查將提高房顫的檢出率，並得到了歐洲心律協會的認可。此外，歐洲心律協會還強調在高危人群中進行目標篩查的潛在獲益，並建議在75歲或以上的人群或卒中高危人群中進行系統的心電圖篩查。
房顫負荷與卒中風險
與竇性心律相比，無症狀房顫可增加卒中和死亡風險。大約25％的房顫為陣發性而非持續性。一項系統性評價發現，與陣發性房顫相比，持續性和永久性房顫帶來的血栓栓塞和全因死亡的風險更高。
房顫負荷是指患者處於房顫的時間比例，是預測卒中風險的重要因素。使用心臟起搏器、植入式心臟監測器、貼片或智能手機等設備進行長期篩查，可發現陣發性房顫和房性心律失常的短暫發作，稱為心房高頻事件（AHRE）。在植入了心臟裝置的患者中經常發現這些現象（表1）。
短暫性心律失常的臨床意義仍不確定。在ASSERT研究中，無症狀房顫持續時間超過24 h的患者與無房顫患者相比，發生卒中或血栓栓塞的風險顯著增加（HR, 3.24; 95％CI: 1.51-6.95），但持續時間不超過24 h的無症狀房顫的風險未增加（圖2）。
圖2 以亞臨床房顫（SCAF）的持續時間進行分層的缺血性卒中/全身性栓塞發生率
房顫負荷風險分層不能用於使用單次心電圖診斷的患者。具有高CHA2DS2-VASc評分的患者，無論房顫如何都具有顯著的卒中風險，並且竇律節律的某些患者可能會受益於抗凝治療。需要制定新的卒中風險分層評分，納入經擴大篩選診斷為房顫的患者的房顫負荷和心血管風險因素。
房顫與無症狀腦血管病和痴呆
房顫患者不僅有明顯的卒中風險，而且更有可能出現臨床無症狀的血管性腦損傷。大多數非皮質性梗死發生在無卒中或短暫性腦缺血發作病史的患者中，因此被歸類為“臨床無症狀”。較大範圍的非皮層梗死與認知功能下降有關。這些患者中將近一半（46％）為陣發性房顫，24％為永久性房顫，30％為持續性房顫。因此，臨床上無症狀的腦血管病變在房顫患者中很常見，並且與房顫是陣發性還是持續性無關。
此外，韓國最近的一項納入了10.435名房顫患者的隊列研究表明，房顫與認知功能下降的風險增加有關，包括血管性痴呆和阿爾茨海默氏症。抗凝治療可使痴呆症的發生率降低39％（HR, 0.61; 95％CI: 0.54-0.68）。
高危人群的靶向篩查
基於個體特徵、病史或血液生物標記物的風險模型在識別房顫高危人群方面發揮重要作用。通常用於預測房顫患者卒中風險的評分（如CHA2DS2-VASc）還能夠預測竇律性心律患者發生房顫的風險。根據篩查方法和人群危險因素的不同，招募了豐富參與者的篩查研究報告了新發房顫的不同比率（圖3）。所有研究中，使用植入式心臟設備或監護器對高危個體進行長期篩查發現，約三分之一的患者出現短暫性心律失常。
圖3 無症狀性房顫的篩查方法及卒中風險評分
目前，已經開發了一系列提高房顫檢測的準確性和效率的新技術，方便患者居家進行定期自我監測（圖4）。貼片式心電圖監護儀作為動態心電圖或循環記錄儀的簡單替代方案，可以在其他條件下擴大對房顫的篩查。智能手機、手錶及Fitbits等智能設備使用了光體積描記法等技術來捕捉個性化的健康數據，與12導聯心電圖相比，其靈敏度和特異性超過90%。雖然延長或更頻繁地篩查可能會帶來房顫檢出率的增加，但迄今為止還沒有對這些設備進行過任何對比試驗。因此，這些設備的相對優點、準確性和在診斷途徑中的作用仍不確定，需要進一步評估。
圖4 用於檢測房顫的儀器及其記錄心律失常的方式
房顫篩查存在的潛在危害及不足
最近對房顫進行篩查的系統評價發現，沒有合格的研究可以將篩查的危害與無篩查進行比較。但是，存在來自篩查的許多潛在危害。一般人群的普遍篩查可能導致大量假陽性結果。即使所用的篩查方法對房顫的診斷具有95％的特異性，每百萬篩查的人中仍有多達5萬人被誤診。這些患者可能需要進行不必要的額外檢查，其診斷可能會導致健康焦慮，以及開始抗凝治療的患者出血風險增加。
根據SAFE研究的結果，系統性進行機會性篩查比系統性進行全人口篩查更具成本效益。即使未來的研究表明房顫篩查可以有效降低卒中發生率，也需要與其他改善抗凝處方的措施建立相對的成本效益。
目前，許多房顫篩查試驗使用的都是非隨機的橫斷面研究設計，無法在同一人群中將房顫檢測與常規治療相比較。基於間歇性或單時間點評估的篩查方法會遺漏陣發性房顫病例。多數試驗，尤其是那些基於智能手機技術的試驗，傾向於招募年輕的參與者，可能低估了房顫患病率。另外，各研究中有關重要參與者的特徵（如基線心血管和卒中風險）不一致，很難比較報告的結果。此外，篩查研究主要集中在房顫的檢測上，很少評估篩查房顫患者的未來管理或長期結果。
即將開展的進一步研究包括檢測卒中發生率、大出血和死亡率的變化，將有助於確定篩查出的房顫患者與有症狀患者相比抗凝治療的相對風險和獲益；比較阿哌沙班或艾多沙班抗凝治療與阿司匹林相比預防AHRE患者卒中或全身性栓塞的效果，將有助於瞭解哪些通過長期監測發現的人群可能受益於基於房顫負荷的治療；在醫院環境中招募患有房顫的高風險人群，或者比較不同的設備以確定哪種設備最準確、最具成本效益。
結論
亞臨床房顫是一個常見、重要且不斷增長的健康問題，有多種潛在的篩查方法，包括患者高度接受的非侵入性檢測。房顫是重要的卒中危險因素，無法識別和治療房顫會導致卒中、殘疾和死亡的風險大大增加。
目前沒有證據表明經篩查發現的房顫患者具有相同的心血管風險或抗凝獲益。從卒中相關的發病率和死亡率或全因死亡率來看，房顫篩查是否能改善健康結果也不確定。房顫患者的治療標準仍然不明確，鑑於已知的獲益，優先治療症狀性房顫高危患者。
技術創新為人們提供了通過智能技術自我診斷房顫的可能。但還需要進行研究以回答關鍵問題，如哪種房顫負荷更重及確定卒中風險的最佳風險分層工具。大規模隨機試驗能夠達到成本效益，卒中和死亡等終點指標，可以幫助彌補這些證據空白。
文獻索引：Nicholas R Jones, Clare J Taylor, et al. Screening for atrial fibrillation: a call for evidence. European Heart Journal. 2020; 41(10): 1075–1085.
