人到中年都不容易，這不壹生堂還沒到中年都感到了深深的壓力，生活真的很艱難。
心臟作為人體的勞模無時無刻在跳動，我相信心臟如果能說話也會訴苦一番。
其實，作為一個心內科醫生，卻深深知道，心臟是最會休息的器官，以一秒計算，心臟跳動0.3秒，休息0.7秒，換算成人類時間的話，就是上三天班，休息七天，當然，這是一句玩笑話科普，但是也是事實，器官尚且知道休息，我們作為器官的主人更要知道休息。
這兩天一位中年女性入院帶給了我們思考。
55歲女性，因家裡有人逝世，非常悲痛，連續幾天吃飯睡覺都不好，還有惶恐害怕的感覺，入院前一天蹲在地上哭泣半小時，站起來後突發頭暈、噁心、嘔吐，眼前一陣一陣發黑。
村醫感到現場測血壓收縮壓只有60mmHg，嚴重的頭暈，伴噁心嘔吐，約兩小時後血壓升至90mmHg，後不適緩解。
發病第二天到我們醫院心內科門診，遇到我們的老主任，我們的老主任非常警惕，體位改變以後突發頭暈黑矇血壓低，非常像急性肺栓塞，蹲在地上時間長以後形成血栓，血栓脫落堵塞肺動脈，造成血壓低。這種病最初叫做經濟艙綜合徵，長時間坐飛機體位不能改變，下飛機後突發暈厥猝死。這種併發嚴重的低血壓和低氧血癥。
血栓堵塞肺動脈
這位患者當即抽血和行心臟彩超、心電圖。心電圖無明顯ST-T改變，心臟彩超示三尖瓣大量反流，血栓指標，臨床上叫D-2聚體，是一種非常敏感的血栓指標。結果是這個血栓指標非常高！
再加上三尖瓣大量反流，提示肺栓塞的概率非常高，門診當即行肺動脈增強CT檢查。
結果竟然沒有血栓？難道血栓形成又消失了嗎？
我們的老主任警惕性非常高！雖然患者沒有症狀了，還是把患者收入院，先按照肺栓塞行抗凝治療。這就是我們的老主任，沒有任何的私心，一切為了患者！有的患者該說了，不用住院非讓住院！醫生一切以治病救人為天職，但是病情是千變萬化的，你永遠沒辦法預測下一秒會發生什麼？
這位患者入院後是我接診的。按常理推論緊張激動等情緒因素會導致神經反射完成血壓低心率慢，我們臨床上叫做迷走反射。但是這種情況一般會很快恢復。這位患者會不會是迷走反射呢？
答案是不會，一位正常的中年女性，一次迷走反射不會造成三尖瓣大量反流，何況還有血栓指標的嚴重升高。
所以，一定有一個原發病在裡面。難道真的是肺栓塞嗎？大塊的血栓脫落後堵塞肺動脈，人體自身強大的凝血系統自溶了血栓，只剩下一些小的血栓堵塞到了遠端，導致我們的肺動脈增強CT不能掃到很小的血管，一切的解釋似乎很完美。
帶著深深的疑問下俱醫囑，複查心電圖，常規的抗凝治療，等待結果指導下一步診治。
結果出來了，這位患者心肌酶升高，複查心電圖較門診心電圖有明顯的演變，下壁導聯和右室導聯有輕微的抬高。
這個時候似乎真相大白了，這位患者是突發了急性下壁右室心肌梗死！這種類型的心肌梗死非常容易合併嚴重的血壓低和心率慢，急性心肌梗死會導致血栓指標升高，右室梗死會導致三尖瓣反流，可以完美的解釋所有的問題。
但是，還有一種病不能排除，就是病毒性心肌炎！病毒侵犯下壁右室的心肌也會發生這些問題，但仔細考慮也有不符合的地方，比如這位患者沒有病毒感染的前驅症狀，一般也不會起病這麼急驟。
因為發病已經一天了，患者已經沒有了任何的症狀，這種情況提示病程一般沒有持續的進展，臨床一般情況下是先行保守治療，待病情穩定後行心臟冠狀動脈造影檢查，必要時支架植入。
馬上更改治療方向，加用抗血小板藥物治療，一切的進展似乎很順利。
然而第二天的下午病情風雲突變，當天我夜班五點一接班，患者血壓下降，心率減慢，收縮壓最低60mmHg，頻發三度房室傳導阻滯，這種情況提示患者病變血管可能突發問題，隨即向家屬溝通急診介入手術，家屬聯繫了省城的專家，幸運的是晚六點後心率血壓恢復，我們決定再等等看，夜間病情穩定，次日清晨七點患者突然再次出現血壓下降，收縮壓再次降到60mmHg，而且大劑量多巴胺基本無反應，再次頻發三度房室傳導阻滯和心動過速，忘了下夜班，再次和子女反覆溝通，反覆講明利害關係，家屬最終決定相信我們，冒險一搏，因只有三個子女在，兩個女兒一個兒子，大女兒只有三十多歲，小兒子才十八歲，愛人在外地無法回家，授權委託書和術前同意書三子女三簽字，在子女排隊簽字的那一瞬間我感到了家屬沉甸甸的信任。
和放棄休息趕來的科主任一上臺造影，右冠近段完全閉塞，臨時起搏，開通血管，血栓抽吸，血管內抽出大量血栓，植入支架，血流恢復，短短的數十字卻包含了太多的驚心動魄與壓力，血流恢復安全下臺的一瞬間，頓時覺得下夜班的堅持換來一個家庭的幸福太值得，十二點多手術結束後才感到深深的疲憊。
右冠近端完全閉塞
閉塞血管抽吸出來的血栓
開通血管後的圖像
醫學就是這樣，很多時候難以溝通的家屬，轉換角色以後反覆溝通，都能明白雙方的不易。我們怕風險，家屬更怕風險，但是我們畢竟是知識面更佔優勢的一方，我們更有責任把最好的方法告訴他們，雖然是未知的兇險坎坷和崎嶇。
不管什麼時候，請相信你的主治醫師，因為沒有任何人會比他還想讓患者好好的活著！
敬畏生命，我心光明！
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