導讀：張錫純論治脾胃，確有其獨特的見解：脾陽與胃陰並重；升肝脾與降膽胃兼施；補肝氣即是實脾胃；補養與開破結合，用藥獨特，而恰到好處。這些寶貴的經驗都值得我們在臨床上反覆驗證，在理論上認真研究，整理提高。
張錫純論治脾胃
張錫純（1860~1933），河北鹽山縣人，近代具有革新精神的著名醫學家。他不僅在傳統中醫學術上造詣很深，而且還能順應科學發展潮流，博採當時西醫學之長處，力圖溝通中西兩種醫學體系，名曰“衷中參西”。他一生的學術經驗，薈萃於《醫學衷中參西錄》中。是書立意新潁，見解獨特，注重實踐，講求療效。善用其方藥者，效驗異常，故能流傳海內外，備受歡迎。今不揣譾陋，爰採書中有關論治脾胃之獨特經驗，作一簡介，以期拋磚引玉。
扶脾陽，益胃陰，並行不悖
祖國醫學史上論治脾胃之名家，當首推李東垣和葉天士。李氏善升補脾陽，用藥多剛燥；葉氏善滋養胃陰，用藥多柔潤。張氏則兼採二家之長，融於一爐，創制了不少調補脾胃的有效方劑。如資生湯、資生通脈湯、扶中湯等。方中剛柔並用，燥潤兼施，扶脾陽，益胃陰，並行不悖，兩擅其長，廣泛地應用於多種疾病。
為什麼張氏治療許多疾病都要從補養脾胃入手？為什麼張氏在補養脾胃時總是扶脾陽與益胃陰同時並進？我的理解是，他治療的許多疾病，如勞瘵、經閉、膈食、久洩等，都屬於慢性虛弱性疾病，症候錯綜複雜，氣、血、陰、陽都有虧損，單純的補氣、補血、補陰、補陽等補偏救弊方法是很難奏效的，惟有從調補脾胃，重建中氣入手，方能緩緩見效。
《靈樞·終始》篇雲：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥，不可飲以至劑”，殆即此意。仲景治虛勞證陰陽兩虛之用小建中湯，健運中氣，平調陰陽，已肇其端矣。張氏曾解釋，“人之脾胃屬土……，故亦能資生一身。脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯，何曾見有多飲多食，而病勞瘵者哉（引自河北人民出版社1957年版，下同）。”至於調補脾胃時必須扶脾陽與益胃陰同時並進者，蓋因病至於斯，亦非單純的脾陽虛或胃陰虛，而是或先損脾陽，陽損及陰；或先損胃陰，陰損及陽，呈現脾陽與胃陰俱虛的病狀。故扶脾陽與益胃陰，必須有機地結合起來。這種方法在臨床上使用的機會很多，不失為治療慢性虛弱性疾病和某些急性病恢復期的有效方法。
升肝脾，降膽胃，曲盡其妙
脾胃共處中焦，為人體氣機升降之樞紐。脾氣升，方能運化水谷精微以灌溉四旁；胃氣降，方能受納、腐熟水谷，傳送糟粕於體外。張氏認為，脾升胃降，這不僅是脾胃本身功能正常的標誌，而且是肝膽功能正常的標誌。為了印證他的這一重要的學術思想，他引用黃坤載說：“肝氣宜升；膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升；非胃氣之下降，則膽火不降。”
他認為黃氏的這幾句名言是對《內經》“厥陰不治，求之陽明”，和《金匱》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的最好的注語，並作了詳盡的發揮：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理。即有時少用理肝之藥，亦不過為調理脾胃劑中輔佐之品。所以然者，五行之土原能包括金木水火四行；人之脾胃屬土，其氣化之敷布，亦能包括金木水火諸臟腑。所以脾氣上行則肝氣隨之上升；胃氣下行則膽火自隨之下降也。”至於升肝脾、降膽胃之具體運用，約有四端：
1、升脾降胃
如治因肝氣不舒，木鬱克土，致脾胃之氣不能升降，胸中滿悶，常常短氣之“培脾舒肝湯”，方中“白朮、黃芪，為補脾胃之正藥，同桂枝、柴胡，能助脾氣之升，同陳皮、厚朴，能助胃氣之降。清升濁降滿悶自去，無事專理肝氣，而肝氣自理。”其治療肝鬱脾弱，胸脅脹滿，不能飲食之“升降湯”，與本方大同小異。又如治療氣鬱成臌脹，兼治脾胃虛而且鬱，飲食不能運化的“雞胵湯”，方中白朮、柴胡助脾氣之升，雞內金、陳皮助胃氣之降，一升一降，氣自流通。若遇脾不升胃不降之證而兼肺胃津傷，或兼肝腎陰虧，不宜用升麻、柴胡、陳皮者，則以麥芽升脾（麥芽生用善升），桂枝升脾兼以降胃（氣之當升者遇之則升，氣之當降者遇之則降），又用花粉、玄參諸涼潤藥以調劑桂枝之溫熱，使藥性歸於和平，可以久服無弊。真是圓機活法，左右逢源！
2、升肝降胃
治肝氣鬱兼胃氣不降：“肝主左而宜升，胃主右而宜降。……以生麥芽、茵陳（筆者按，張氏所用茵陳，實系青蒿）以升肝，生赭石、半夏、竹茹以降胃，即以安衝；用續斷者，因其能補肝，可助肝氣上升也；用生山藥、二冬者，取其能潤胃補胃，可助胃氣下降也。”升肝之藥，柴胡最效，然治肝不升胃不降之證，則不用柴胡，而以生麥芽代之。蓋因柴胡不但升肝，且能提胃氣上逆，“至生麥芽雖能升肝，實無妨胃氣之下降，蓋其萌芽發生之性，與肝木同氣相求，能宣通肝氣之鬱結，使之開解而自然上升，非若柴胡之純於升提也。”另一方面，若遇單純胃氣不降之證，於重用赭石及雞內金、厚朴等降胃之藥時，亦配用少量柴胡（3克以下）以升肝，因“但重用鎮降之藥，恐有妨於氣化之自然，故少加柴胡以宣通之，所以還其氣化之常也”。倘非閱歷之深者，何能有此探微索隱之論！
3、膽胃同降
如治療嘔吐，因於胃氣上逆，膽火上衝的“鎮逆湯”，用青黛、龍膽草、生杭芍以清降膽火，用赭石、清半夏沉降胃氣。同時仿左金丸之意，用吳萸3克以開達肝鬱。筆者曾用此方治療急性膽囊炎、急性胰腺炎之嘔吐不止，頗有效驗。
4、肝脾同升
張氏認為，脾居中焦，為水飲上達下輸之樞機，樞機不旺，則不待上達而即下輸，小便不禁之證生焉。“然水飲降下之路不一，《內經》又謂：“肝熱病者，小便先黃”，又謂：“肝壅兩胠滿，臥則驚悸，不得小便。”且芍藥為理肝之主藥，而善利小便。由斯觀之，是水飲又由胃入肝，而下達膀胱也。”故制“醒脾升陷湯”，治療脾氣虛極下陷，小便不禁。“方中用黃芪、白朮、甘草以升補脾氣，即用黃芪同寄生、續斷以升補肝氣，更用龍骨、牡蠣、萸肉、萆解以固澀小腸也。”筆者治此證，恆加用菟絲子30克，或將菟絲子炒熟軋細，用藥汁送服，每次10克，奏效甚捷。
補肝氣，實脾胃，獨具匠心
補肝氣，即可以實脾胃，這是張錫純重要的學術思想。但“肝氣”一詞，傳統上只作為病理概念使用，故鮮有言補肝氣者。張氏對於補肝氣則別有會心，且言之成理，容易使人信服：“肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪性溫而升，以之補肝，原有同氣相求之妙用。愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱，不能條達，一切補肝之藥不效者，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之，覆杯之頃，即見效驗……是知謂肝虛無補法者，非見道之言也。”而補肝氣，即可以實脾胃。“因五行之理，木能悔土，木亦能疏土也。曾治有飲食不能消化，服健脾暖胃之藥百劑不效。診其左關太弱，知系肝陽不振（筆者按，張氏有時將肝氣與肝陽混稱），投以黃芪一兩，桂枝尖三錢，數劑而愈。又治黃疸，診其左關特弱，重用黃芪煎湯，送服金匱黃疸門硝石礬石散而愈”。
張氏之反覆強調補肝氣以實脾胃這一個側面，實有感於當時醫界之流弊也。他不無激憤地批評道：“世俗醫者，動曰平肝，故遇肝鬱之證，多用開破肝氣之藥”，“不知人之元氣，根基於腎，而萌芽於肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易於傷損，肝既為元氣萌芽之髒，而開破之若是，獨不慮損傷元氣之萌芽乎?”筆者認為，張氏的這種批評在今天仍未失去現實意義。
慎開破，善補養，用藥獨特
陽明胃氣以息息下行為順，若胃氣一旦壅塞，必轉而上逆，上為脹滿，下為便結，治之者必投以開破氣分之藥。倘若選藥不當，往往無效，甚至愈開破則愈壅塞，且元氣受戕，變證叢生。是以張氏治此證尤其小心謹慎，諄諄告誡醫者切勿濫用開破套藥，如半夏、蘇子、蔞仁、竹茹、厚朴、枳實等類，而喜重用赭石降胃鎮衝，往往隨手取效。並認為赭石藥性平和，降胃而不損胃，非重用不能治大病。他亦不喜用消導套藥，如炒三仙、萊菔子等，而喜用生雞內金，認為生雞內金降胃、消食、磨積、活血之力俱備，為消導藥之最佳者。
他還認為，醫界傳統習用的理氣破氣藥物，如香附、鬱金、木香、青皮、陳皮等，常規處方用量很輕，或幾分，或一至二錢，短時服之，難顯其弊，久久服之，必暗耗人身之元氣，必須引起警惕！而對於傳統習慣認為比較猛峻的破氣破血藥物，如三稜、莪術、乳香、沒藥、䗪蟲、水蛭等，卻認為藥性平和，恆喜用之。他的這些經驗，需要進一步在臨床實踐中驗證。
另一方面，他又善用補養藥物治療脾胃虛弱之證，積累了豐富的經驗，至少有兩點是別具一格的：
第一，善於重用補養藥。
如重用山藥、白朮、黃芪等。其中山藥不僅味甘歸脾，且色白入肺，液濃入腎。能滋胃陰又能利溼，能滑潤又能收澀，性甚和平，非重用不能建功，多服常服，毫無流弊。張氏治熱痢下重，亦敢放膽用之。白朮善健脾胃，消痰水，止洩瀉。因其質重，須重用方顯良效。如張氏治一少年，咽喉常發乾，飲水連連不能解渴，診其脈微弱遲濡，當系脾胃寒溼，不能健運，以致氣化不升也，投以四君子湯加乾薑、桂枝尖，方中重用白朮兩許，一劑渴即止。又治一婦人行經下血不止，四診合參，屬脾胃虛甚，中焦不攝，下焦不固，於治下血方中加白朮30克，雞內金30克，服一劑血即止。
黃芪，前人謂其補脾肺兩髒，張氏獨具隻眼，謂其補肝脾肺三髒，而升補肝脾之氣，為其特長。凡遇肝虛脾弱，廉於飲食，不耐風寒、勞累之證，恆於健補脾胃方中，重用黃芪溫升肝脾之氣，收效頗捷（筆者按：《神農本草經》載黃芪主“小兒百病"；葉天士注："小兒稚陽也，稚陽為少陽，少陽生氣條達，小兒何病之有？黃芪人少陽，補生生之元氣，所以概主小兒百病也”。此雖未明言黃芪補肝氣，卻有弦外之音。故張氏之見解不無所本）。此外，張氏還喜重用芍藥配甘草，即“芍甘湯”，認為酸甘化陰而能滋陰，酸甘化合，甲己化土，味近人參，大有益於脾胃。
第二，善將補養藥與開破藥合用。
如喜以參、芪、術與三稜、莪術並用，“大能開胃進食，又愚所屢試屢效者也。”治脾胃虛弱，不能飲食而生痰之證，用生白朮、生雞內金各60克，軋細焙熟蜜丸服。治痿廢，遵“治痿獨取陽明”之旨，擬“振頹湯”，方中以參、芪、術補脾胃，當歸、乳香、沒藥、威靈仙等流通氣血，祛風消痰。治腿疼、腰疼，其飲食減少者，方中亦重用白朮，輔以當歸、乳香、沒藥、陳皮、厚朴等。治胃氣不降，胸膈滿悶，大便乾結，用生熟山藥各21克，赭石30克。
至於補養藥與開破藥之配合，如何才能恰到好處，張氏亦深有體會。他說：“嘗權衡黃芪之補力，與三稜、莪術之破力，等分用之原無軒輊。嘗用三稜、莪術各三錢，治臟腑間一切症瘕積聚，恐其傷氣，而以黃芪六錢佐之，服至數十劑，病去而氣分不傷，且有愈服而愈覺強壯者。若遇氣分甚虛者，才服數劑，即覺氣難支持，必須加黃芪、或減三稜、莪術，方可久服。蓋虛弱之人，補藥難為功，而破藥易見過也。若其人氣壯而更兼鬱者，又必須多用三稜、莪術，或少用黃芪，而後服之不致滿悶”。這些來自數十年醫療實踐的直接經驗，實屬寶貴之至。
通過以上介紹可以看出，張錫純之論治脾胃，確有其獨特的見解：脾陽與胃陰並重；升肝脾與降膽胃兼施；補肝氣即是實脾胃；補養與開破結合，用藥獨特，而恰到好處。這些寶貴的經驗都值得我們在臨床上反覆驗證，在理論上認真研究，整理提高。
驗證，在理論上認真研究，整理提高。
