24歲的曉涵一向月經規律，可是最近1年，因為工作經常熬夜加班，她的月經最近6個月開始不聽話了，40~60天才來一次月經，最後乾脆停經3個月，月經“罷工”了！
曉涵只好婦科就診，我瞭解到她平素的月經規律，3~5天/36~40天，量中，無痛經，最近6個月的月經，3~6天/40~60天，量中，無痛經，末次月經3個月前。
她既往體健，有性生活史，孕0，工具避孕，否認手術、外傷史等。
查體：她的身高：1.62米，體重：56千克，體脂數（BMI）：21.33（正常），她乳腺發育正常（V級），無痤瘡、多毛，餘查體未見異常。
血β-hcG：0，性激素化驗結果：雌二醇（E2）：48.06pg/mL，促卵泡激素（FSH）：5.9IU/L，促黃體生成素：9.21mIU/mL，催乳素（PRL）：11.23ng/L，孕酮：0.99ng/L，睪酮0.54ng/mL。甲功七項：正常。
盆腔超聲：子宮前位，大小約4×3.3×2.4cm，內膜厚約0.4cm，回聲均勻，子宮肌層回聲均勻，雙側卵巢未見明顯多囊樣改變，雙側附件區未見明顯腫物，盆腔未見明顯暗區。超聲提示：子宮、附件未見明顯異常。
結合曉涵的病史、查體和輔助檢查，排除其他疾病，她的診斷明確，是多囊卵巢綜合徵（PCOS）。
“付醫生，你的診斷不對吧？我的B超上寫了雙側卵巢未見明顯多囊樣改變，你怎麼還說我是多囊卵巢綜合徵？”曉涵問到。
多囊卵巢≠多囊卵巢綜合徵？
是的！
卵巢多囊樣改變，即盆腔超聲發現單側或雙側卵巢內有超過 12 個的直徑 2~9mm 卵泡，也就是多囊卵巢，但是我們現在應該知道，多囊卵巢（PCO）和多囊卵巢綜合徵(PCOS)不是一回事，卵巢的多囊樣改變在正常的女性、口服避孕藥者以及其他原因沒有排卵者中是常見的表現。
多囊卵巢綜合徵患者盆腔超聲必須是卵巢多囊樣改變嗎？
也不一定。
50%~70%的PCOS患者中有PCO，正常人群中16%~22%伴有PCO，服用避孕藥的女性中14%卵巢呈現PCO。
PCO只是一種徵象，不是一種疾病，也不是診斷PCOS必備的條件，也不是手術的指徵。
美國內分泌學會（ The Endocrine Society）2013 年頒佈了 PCOS 的診療指南，即符合以下 3 條中的 2 條，並排除其他疾病導致的類似臨床表現，即可診斷 PCOS：（1）雄激素過多的臨床和（或）生化表現，如多毛，痤瘡，雄激素性脫髮，血清總睪酮或遊離睪酮升高；（2）稀發排卵或無排卵；（3）卵巢多囊樣改變，即單側或雙側卵巢內有超過 12 個的直徑 2~9mm 卵泡。
2018年國際PCOS新指南明確診斷流程：三步+排除診斷。
我國2018年的 PCOS 診斷標準中，月經稀發（月經週期≥35天，曉涵的月經就是月經稀發）或閉經或不規則子宮出血是診斷的必需條件。另外，再符合下列 2 項中的一項，並排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病後，可診斷為 PCOS：（1）高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥；（2）超聲表現為多囊卵巢。
從上面的診斷標準看，曉涵診斷就是多囊卵巢綜合徵（PCOS）。
“付醫生，我2年前入職了一家互聯網公司，最近1年一直在熬夜加班，公司準備上市，每個職工都特別拼命，我的月經紊亂是熬夜加班引起的嗎？”曉涵問到。
美國《科學》雜誌上的一篇研究論文顯示，人體生物鐘與免疫系統有著密切的關係。當人因為熬夜、倒時差等導致生物規律混亂後，可能會影響一種至關重要的免疫細胞，導致免疫能力下降，從而使患心臟病、糖尿病、胃腸炎等慢性疾病的風險增加，熬夜還不利於生殖系統。
研究人員發現，經常上夜班的女性，月經失調（例如，週期不規律，或經期持續時間變化較大）的風險增加33%。與“朝九晚五”或上夜班相比，晝夜輪班工作的女性月經不規律的風險增加23%，比如，週期少於21天，或長於40天。
多囊卵巢綜合徵以雄激素過高的臨床或生化表現、持續無排卵、卵巢多囊樣改變為特徵，常伴有胰島素抵抗和肥胖，目前研究認為，該病是由於某些遺傳基因與環境因素相互作用所致。
其中的環境因素參與了PCOS的發生、發展。宮內高雄激素環境、環境內分泌干擾物如雙酚A、持續性有機汙染物如多氯聯苯(PCBs)、抗癲癇藥物、營養過剩和不良生活方式等均可能增加PCOS發生的風險
對於曉涵，持續的熬夜加班只能算作導致多囊卵巢綜合徵的誘因，或者歸屬於環境因素。
多囊卵巢綜合徵的治療方法？
1.生活方式干預
（1）飲食控制：包括堅持低熱量飲食、調整主要的營養成分、替代飲食等。長期限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。
（2）運動：可有效減輕體質量和預防體質量增加。適量規律的耗能體格鍛鍊（30 min/d，每週≥5次）及減少久坐的行為，是減重最有效的方法。
（3）行為干預：改變不良的飲食習慣、減少精神應激、戒菸、少酒、少咖啡，和心理狀態（如壓力、沮喪和抑鬱等）。
2.調整月經週期
適用於青春期、育齡期無生育要求、因排卵障礙引起月經紊亂的患者。對於月經稀發但有規律排卵的患者，如無生育或避孕要求，週期長度短於2個月，可觀察隨診，無需用藥。患者可週期性使用孕激素，服用短效複方口服避孕藥，或進行雌孕激素週期序貫治療。
3.高雄激素的治療
緩解高雄激素症狀是治療的主要目的。患者可服用短效口服避孕藥或螺內酯進行治療。
4. 代謝調整
可進行調整生活方式、減少體脂的治療，還可利用二甲雙胍、吡格列酮、阿卡波糖進行治療。
5.有生育要求者，促進生育。
曉涵的體重正常，還需要飲食控制嗎？
對於非肥胖型PCOS，其生活方式干預的目標就是防止體重增加，以增肌為主要目標的高蛋白飲食和肌力鍛鍊，患者的胰島素抵抗可以改善，並伴隨排卵功能的恢復。
藥物選擇，短效複方口服避孕藥（combined oral contraceptive，COC）不僅可調整月經週期、預防子宮內膜增生，還可使高雄激素症狀減輕。
曉涵也可以週期性使用孕激素，對代謝影響小。缺點是無降低雄激素、治療多毛及避孕的作用。用藥時間一般為每週期10～14天。具體藥物有地屈孕酮（10~20mg/d）、微粒化黃體酮（100~200 mg/d）、醋酸甲羥孕酮（10 mg/d）、黃體酮（肌內注射20 mg/d，每月3~5 d）。推薦使用天然孕激素或地屈孕酮。
可是曉涵同時有避孕的要求，而短效複方口服避孕藥可作為育齡期無生育要求的PCOS患者的首選。
依據最新的指南，由於缺乏更大療效的證據和存在更高的風險，包括深靜脈血栓形成，35微克炔雌醇和醋酸環丙孕酮的短效口服避孕藥（OCP）不應用於一線治療，應推薦低風險的短效口服避孕藥作為一線治療。
我決定給與屈螺酮炔雌醇片（II），從曉涵來月經的第1天開始每天1片連續3~6個月，可以同時起到調整月經週期和避孕的作用，口服3個月後複查肝功。
但是目前曉涵停經3個月了，我們先需要分析給她口服什麼藥物能來月經。
結合她的盆腔超聲子宮內膜內膜厚約0.4cm，性激素提示孕酮：0.99ng/L，雌二醇（E2）：48.06pg/mL，無排卵，藥物給與戊酸雌二醇2mg+黃體酮膠囊200mg一同連續口服9天，待停藥來月經，然後月經的第1天開始每天1片屈螺酮炔雌醇片（II）連續3~6個月，觀察月經的恢復情況。
同時，我還給曉涵開了生化全項、胰島素水平，看曉涵有無血糖、血脂的異常？有無胰島素抵抗，並進行相應的治療。
PCOS患者還存在精神心理方面的問題，長期的不良心理情緒會導致惡性循環，加重病情。
我叮囑曉涵，平時的工作和生活要注意勞逸結合，保持情緒舒暢，避免壓力過大。
曉涵點頭同意。
希望曉涵的疾病儘快得到控制，她的月經儘快恢復正常！
參考文獻：1.《多囊卵巢綜合徵相關不孕治療及生育保護共識2020年》
2. 《多囊卵巢綜合徵中國診療指南2018年》
3.《多囊卵巢綜合徵 鬱琦2017觀點》
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