【題記】
都說要親近大自然，大自然真的是那麼好親近的麼？
【學習目標】
耳廓紅腫鑑別診斷有哪些？
什麼是萊姆淋巴細胞瘤？
蜱蟲咬傷後蟲體如何拔出？
蜱蟲咬傷的兒科用藥注意那些問題？
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病例介紹
患兒，男，5歲，因右耳無痛水腫紅斑來診。
自身免疫性疾病史在3歲時就有免疫性血小板減少症（ITP）的病史 。
半個月前，曾去森林公園遊玩，回來後發現右外耳有斑片狀紅腫，沒有瘙癢或疼痛。
耳廓紅斑出現前7天，家人發現其左耳廓有一個類似黑色結痂物，當時未引起足夠注意。
前3天，該物體明顯變大，外形酷似小蜘蛛，摸上去發軟。患兒父母於是將其拔出體外。
前2天后，患兒出現低熱，未給予關注。
沒有任何體質或肌肉骨骼的症狀。
經檢查，其生命體徵正常：體溫36.9℃、脈搏每分鐘124次、血壓106/65 mmHg、體重11.9 kg、身高85.2 cm。在檢查中表現良好，最顯著的表現是右耳廓出現紅斑、水腫（圖1），觸診不敏感。左耳外觀正常。沒有其他皮膚髮現，包括皮疹，瘀傷，或瘀點。耳道正常，鼓膜呈珍珠灰色，不含液體。營養良好，沒有嚴重的痛苦。頭部查體正常。眼睛瞳孔反射正常，沒有分泌物，沒有紅斑或腫脹，也沒有鞏膜黃疸。鼻子外觀正常。口咽溼潤，扁桃體正常。頸部柔軟，有輕微的雙側頸部淋巴結大。肺聽診清楚，沒有呼吸異常。心臟檢查顯示心率和節律正常，S1和S2正常，無雜音。無腋窩淋巴結病變。腹部檢查顯示腹部柔軟，無器官腫大。無腹股溝淋巴結病變。神經系統檢查顯示警覺，反應良好，肌肉張力正常，沒有虛弱。四肢沒有畸形，沒有關節異常或水腫。
a/b.無痛性水腫和右耳廓紅斑
c、 正常左耳的比較
臨床診斷可能是
A 耳廓溼疹
B 耳廓軟骨膜炎
C 耳廓萊姆淋巴細胞瘤
D 其他
選C
依據
耳廓病變、頸部淋巴結病變和蜱蟲接觸史。
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萊姆淋巴細胞瘤
（Borrelial lymphocytoma）：
由於 B 淋巴細胞受損而出現的一種比較罕見的皮膚症狀。由皮膚或皮下組織的密集淋巴細胞組成的 1～5 cm 的單個藍 - 紅色腫包。研究發現 ，萊姆淋巴細胞瘤在兒童中多見於耳部，成年婦女多見於乳暈。偶見於陰囊和腋窩。常出現在遊走性紅斑之前或伴隨遊走性紅斑。歐洲國家有報道。但未見北美、亞洲確診過。是否真的跟萊姆病有關，還不夠肯定。
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鑑別診斷
鑑別診斷較為廣泛，曾考慮可能是肥大細胞增多症，以往病例曾有報道，下例患兒的耳廓表現。但病變性質無瘙癢，血清胰蛋白酶正常（3.4mcg/L）。
此外還考慮了自身免疫和/或風溼病。然而，實驗室指標不支持（白細胞8.9 K/mcL，血紅蛋白11.8 gm/dL，血小板347 K/mcL，中性粒細胞絕對計數3.92 K/mcL，淋巴細胞絕對計數3.83 K/mcL），淋巴細胞亞群（CD3 3304/mcL，CD4 1835/mcL，CD8 1300/mcL，CD19 671/mcL，CD16/56316/mcL，CD4:CD8 1.4）、血清免疫球蛋白（IgA 144 mg/dL、IgE 72IU/mL、IgG 1260 mg/dL、IgM 57 mg/dL）、補體C3 109 mg/dL和C4 17.1 mg/dL水平正常，抗核抗體（ANA）和抗提取性核抗原（ENA）（JO-1抗體、SSB、SSA、抗史密斯抗體、核糖核蛋白）呈陰性。
（mcl 單位換算：
1L=1000ml=1000000mcl）
抗伯氏疏螺旋體抗體的酶聯免疫吸附試驗（ELISA）呈陽性，儘管IgM抗體的Western blotting10條帶中有3條帶為IgG抗體，其中5條帶為陽性結果。
每天服用阿莫西林50 mg/kg，為期21天。在開始使用抗生素的幾天內，耳廓紅斑和水腫都得到改善。諮詢了傳染病服務中心，在3個月的隨訪中，症狀緩解，沒有出現繼發萊姆病的表現。考慮進行皮膚活檢，取材PCR；但是，由於臨床改善，認為不必要的，因為抗生素治療成功後，PCR陽性可能性較低。
初步診斷後9個月，沒有耳廓腫脹，沒有肌肉、關節或神經異常。
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一點思考
根據中國疾病預防和控制中心的調研證實，中國人的萊姆病感染率是很高的。來自海南省一項針對關節炎、神經症狀的患者行相關檢驗的研究也證實有 9.96% 的病患有初篩血清陽性，最終 2.21% 確診萊姆病。可見在中國萊姆病也是常見病，可能我們的醫生並沒有重視萊姆病。
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教材回顧
