【题记】
都说要亲近大自然，大自然真的是那么好亲近的么？
【学习目标】
耳廓红肿鉴别诊断有哪些？
什么是莱姆淋巴细胞瘤？
蜱虫咬伤后虫体如何拔出？
蜱虫咬伤的儿科用药注意那些问题？
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病例介绍
患儿，男，5岁，因右耳无痛水肿红斑来诊。
自身免疫性疾病史在3岁时就有免疫性血小板减少症（ITP）的病史 。
半个月前，曾去森林公园游玩，回来后发现右外耳有斑片状红肿，没有瘙痒或疼痛。
耳廓红斑出现前7天，家人发现其左耳廓有一个类似黑色结痂物，当时未引起足够注意。
前3天，该物体明显变大，外形酷似小蜘蛛，摸上去发软。患儿父母于是将其拔出体外。
前2天后，患儿出现低热，未给予关注。
没有任何体质或肌肉骨骼的症状。
经检查，其生命体征正常：体温36.9℃、脉搏每分钟124次、血压106/65 mmHg、体重11.9 kg、身高85.2 cm。在检查中表现良好，最显著的表现是右耳廓出现红斑、水肿（图1），触诊不敏感。左耳外观正常。没有其他皮肤发现，包括皮疹，瘀伤，或瘀点。耳道正常，鼓膜呈珍珠灰色，不含液体。营养良好，没有严重的痛苦。头部查体正常。眼睛瞳孔反射正常，没有分泌物，没有红斑或肿胀，也没有巩膜黄疸。鼻子外观正常。口咽湿润，扁桃体正常。颈部柔软，有轻微的双侧颈部淋巴结大。肺听诊清楚，没有呼吸异常。心脏检查显示心率和节律正常，S1和S2正常，无杂音。无腋窝淋巴结病变。腹部检查显示腹部柔软，无器官肿大。无腹股沟淋巴结病变。神经系统检查显示警觉，反应良好，肌肉张力正常，没有虚弱。四肢没有畸形，没有关节异常或水肿。
a/b.无痛性水肿和右耳廓红斑
c、 正常左耳的比较
临床诊断可能是
A 耳廓湿疹
B 耳廓软骨膜炎
C 耳廓莱姆淋巴细胞瘤
D 其他
选C
依据
耳廓病变、颈部淋巴结病变和蜱虫接触史。
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莱姆淋巴细胞瘤
（Borrelial lymphocytoma）：
由于 B 淋巴细胞受损而出现的一种比较罕见的皮肤症状。由皮肤或皮下组织的密集淋巴细胞组成的 1～5 cm 的单个蓝 - 红色肿包。研究发现 ，莱姆淋巴细胞瘤在儿童中多见于耳部，成年妇女多见于乳晕。偶见于阴囊和腋窝。常出现在游走性红斑之前或伴随游走性红斑。欧洲国家有报道。但未见北美、亚洲确诊过。是否真的跟莱姆病有关，还不够肯定。
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鉴别诊断
鉴别诊断较为广泛，曾考虑可能是肥大细胞增多症，以往病例曾有报道，下例患儿的耳廓表现。但病变性质无瘙痒，血清胰蛋白酶正常（3.4mcg/L）。
此外还考虑了自身免疫和/或风湿病。然而，实验室指标不支持（白细胞8.9 K/mcL，血红蛋白11.8 gm/dL，血小板347 K/mcL，中性粒细胞绝对计数3.92 K/mcL，淋巴细胞绝对计数3.83 K/mcL），淋巴细胞亚群（CD3 3304/mcL，CD4 1835/mcL，CD8 1300/mcL，CD19 671/mcL，CD16/56316/mcL，CD4:CD8 1.4）、血清免疫球蛋白（IgA 144 mg/dL、IgE 72IU/mL、IgG 1260 mg/dL、IgM 57 mg/dL）、补体C3 109 mg/dL和C4 17.1 mg/dL水平正常，抗核抗体（ANA）和抗提取性核抗原（ENA）（JO-1抗体、SSB、SSA、抗史密斯抗体、核糖核蛋白）呈阴性。
（mcl 单位换算：
1L=1000ml=1000000mcl）
抗伯氏疏螺旋体抗体的酶联免疫吸附试验（ELISA）呈阳性，尽管IgM抗体的Western blotting10条带中有3条带为IgG抗体，其中5条带为阳性结果。
每天服用阿莫西林50 mg/kg，为期21天。在开始使用抗生素的几天内，耳廓红斑和水肿都得到改善。咨询了传染病服务中心，在3个月的随访中，症状缓解，没有出现继发莱姆病的表现。考虑进行皮肤活检，取材PCR；但是，由于临床改善，认为不必要的，因为抗生素治疗成功后，PCR阳性可能性较低。
初步诊断后9个月，没有耳廓肿胀，没有肌肉、关节或神经异常。
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一点思考
根据中国疾病预防和控制中心的调研证实，中国人的莱姆病感染率是很高的。来自海南省一项针对关节炎、神经症状的患者行相关检验的研究也证实有 9.96% 的病患有初筛血清阳性，最终 2.21% 确诊莱姆病。可见在中国莱姆病也是常见病，可能我们的医生并没有重视莱姆病。
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教材回顾
