帕金森病的發病過程
帕金森病發病分為三個階段：一為易感期，二為高危期，三為運動症狀階段。所謂高危期就是已經患病，但還沒有出現震顫、運動遲緩等症狀，此時會出現一些非帕金森患者特有的表現：如嗅覺減退、便秘、睡眠障礙、抑鬱等。出現以上症狀的人群應提高警惕，儘早排查帕金森病。
帕金森病的臨床表現有哪些？
帕金森病的臨床表現包括運動症狀和非運動症狀兩個方面。
一、運動症狀
出現靜止性震顫，拿東西有可能掉落；
覺得肌肉僵硬，關節活動變得越來越不靈活；
動作遲緩，動作越來越慢，自己穿衣、係扣子、翻身有困難;
書寫逐漸困難，試著寫幾遍自己的名字，出現字越寫越小的現象;
面具臉，即面部表情少了，呆滯、木訥，笑容逐漸消失；
說話的聲音和以前相比變小了，甚至含糊不清，不順暢，甚至需要重複；
出現拖拉步態、凍結步態 、慌張步態等異常步態；
出現彎腰或駝背的姿勢；
姿勢平衡障礙，易發生跌倒
（一）靜止性震顫
安靜不動時手、腿、頭、嘴出現不自主地震顫，這是帕金森病的一個關鍵特徵，被稱為靜止性震顫。即靜止時出現，情緒激動或緊張時加重，運動時減輕或消失。
震顫第一次出現時是非常微小的，只有患者本人可以注意到這種症狀。隨著疾病的進展，震顫會逐漸惡化。60%多的帕金森病患者會出現這種震顫，震顫的典型特點是，一側上肢遠端的靜止性震顫，同時伴有震顫肢體的動作緩慢、不靈活。隨著病程的進展，震顫常從一側肢體向對側肢體發展。
（二）動作遲緩
幾乎100%的患者都會動作遲緩，他們不只是比正常人慢半拍，而是動作慢到像電影裡的“慢動作”。比如，正常人抬手、握拳只需要幾秒鐘時間，但帕金森病中晚期患者可能要花1至3分鐘，非常慢而且笨拙，尤其是在精細動作上更慢。走路時患側下肢沉重、僵硬、拖拉感、上肢不會擺臂，有時邁出腳步時顯得猶豫彷徨，不能說走就走。
（三）面具臉
面部表情能力降低了，表情沒有以前那麼豐富了，眨眼的次數也減少了，看起來精神很差，淪為“面具臉”。面部表情僵硬與運動遲緩有關，是由於面部肌肉僵硬導致的。雖然患者面部可能看起來呆板、毫無表情，但是他們感受情緒的能力並未受到損害。“面具臉”也可能導致患者雙眼轉動減少且瞬目減少。“面具臉”的患者可能與其他人溝通存在困難，因為他們的面部表情的變化比平時不明顯。
（四）拖拉步態
帕金森病患者可能走路很慢，或者走路時拖著腳，許多人將此稱為“拖拉步態”。
（五）慌張步態
帕金森患者在行走過程中常表現為起步後步伐越來越快，不能急停或轉彎，走路時因貓著身子而使重心前移，如同追逐前方某樣事物一般，慌慌張張地向前衝，是帕金森病患者典型的“慌張步態”。直至遇到障礙，才能被動地停止步伐。這種步態在通過較狹窄的地方或有障礙物的房間時尤為明顯。而且，由於重心不穩和碎步前衝，加上沒有手臂的協調和平衡動作， 患者常常容易跌倒。
（六）凍結步態
凍結步態指的是在走路過程中，儘管有步行的意願，但是步伐短暫、突然地中止或明顯減少。凍結步態常在開始邁步時或在起步或轉彎出現時，可以持續幾秒到幾分鐘不等。凍結步態的發作也與某些誘因相關，例如穿過門口或狹窄的空間時，在明顯的障礙面前或者即將到達目的地的時候也會出現。
凍結步態常伴有如下臨床表現：腳或腳趾不能抬離地面；起步時雙腿交替性的顫抖；凍結步態出現前可以觀察到步頻增加、步幅減少；發作時感覺自己的腳像“粘”在地板上或被地板吸住；凍結髮作的不對稱性，即可以隻影響單隻腳或單一步行方向。最嚴重時，患者任何時候行走均出現，需要他人或柺杖輔助，可伴有一定程度的雙腿顫抖。隨著病情進展，凍結步態越發頻繁並致跌倒。
（七）彎腰或駝背
帕金森病患者可能會出現一些姿勢變化，健康者可自然站立，以便使重量均勻分佈在他們的腳上。然而，帕金森病患者可能會開始向前彎曲，使他們看起來駝背或彎腰。
（八）姿勢平衡障礙 容易跌倒
帕金森病患者存在前庭功能紊亂，導致平衡功能降低。患者的軀幹、四肢屈肌張力增高，表現出姿勢異常，而姿勢控制能力下降也會使患者姿勢不穩，無法維持正常姿勢。運動遲緩導致帕金森病患者身體重心轉移變得困難，步行時也易發生跌倒。帕金森病患者的步幅縮短，表現出凍結步態 、慌張步態等異常步態，加之四肢協調功能差等，使得其平衡功能障礙問題愈加凸顯，這使患者更容易跌倒，大大影響了患者的日常生活。
二、非運動症狀
非運動症狀是影響帕金森病患者生活質量的重要因素，帕金森病的非運動症狀發生率達99.6%，以焦慮、抑鬱最常見，嗅覺障礙已被證實是帕金森病患者最早出現的非運動症狀。
嗅覺減退；
睡眠障礙；
焦慮、抑鬱；
排尿困難；
便秘；
吞嚥困難；
唾液過多和流涎；
心血管功能異常；
胃排空障礙；
疼痛；
性功能障礙；
帕金森病痴呆；
體重減輕；
沒有勞累的疲勞感；
體溫調節功能障礙
（一）嗅覺減退
輕度的嗅覺減退表現為做飯時炒辣椒、切洋蔥，周圍人都覺得很嗆鼻時，患者卻感受不到；更嚴重者，對所有的氣味都沒感覺。大約85％的帕金森病患者都會發生，臨床上有40%～50%的患者首發症狀為嗅覺減退。患者存在嗅覺障礙可能會經歷：嗅覺遲鈍、難以聞到氣味、難以分辨氣味、難以辨別氣味之間的區別等。
嗅覺障礙既可以發生在運動症狀出現之前，50％左右的帕金森病患者在運動症狀出現之前就會發生嗅覺的減退，在帕金森病的運動症狀出現的前20年就可能出現嗅覺減退，也可以發生在帕金森病運動症狀出現期間，有的患者甚至在其運動症狀出現10年以後，才表現出嗅覺障礙。
此外，嗅覺障礙與帕金森病的嚴重程度以及疾病的發展速度密切相關，有研究指出，若帕金森病患者出現較為嚴重的嗅覺功能減退，則提示疾病發展為帕金森病痴呆（PDD）的風險性顯著增加。
（二）睡眠障礙
睡眠障礙包括夜間睡眠障礙和白天睡眠障礙兩大類，前者主要有失眠、不寧腿綜合徵、週期性腿動、快速眼動睡眠行為障礙、夜驚症、睡眠呼吸障礙等；後者包括白天過度嗜睡、睡眠發作等。帕金森病患者睡眠障礙的患病率約為40%~98%，隨疾病進展其睡眠障礙發病率也在上升。
1、夜間睡眠障礙
（1）失眠：失眠是帕金森病睡眠障礙中較早、較多的類型，約佔27%~80%。通常表現是入睡困難、夜間頻繁的覺醒及早醒。
（2）快動眼期睡眠行為障礙(RBD) ：出現各種複雜、激烈的運動行為，且多與夢境相關。表現為驚醒、大喊大叫、拳打腳踢，可能打傷自己或同床的人，甚至自己從床上掉下來。我國帕金森病患者中 RBD 的患病率約為22%~60% 。快動眼期睡眠行為障礙經常早於帕金森病數年甚至十餘年發生，是當前非常重視的一種早期現象，被認為是帕金森病的預警徵象。
（3）週期性肢體運動障礙：其特徵是睡眠中週期性肢體運動導致半夜頻醒，在成人中患病率估計為4%~11%，而約30%的帕金森病患者在睡眠中可出現，並常與不寧腿綜合徵伴發，表現為出現腿部刻板的、重複的屈曲動作，以下肢多見，表現為拇趾背屈，伴有踝、膝、髖關節部分彎曲，故而影響患者的睡眠質量，甚至導致失眠。
（4）不寧腿綜合徵(RLS)：臨床表現為強烈活動下肢的慾望，包括如自發的、難以忍受疼痛、異常感覺等。帕金森病患者RLS患病率為
8.4%~35%，隨著帕金森病疾病進展患病率增高。（5）夜驚症：主要表現為睡眠中突然醒來，伴隨著尖叫或呼喊、強烈的自主神經興奮症狀 (心跳加速、呼吸急促、大汗)以及壓倒一切的焦慮與恐懼。
（6）睡眠相關性呼吸障礙：是以睡眠期呼吸異常為特徵，包括阻塞性睡眠呼吸暫停、中樞性睡眠呼吸暫停、睡眠相關低氧血癥與肺泡低通氣。研究報道20%~60%帕金森病患者出現明顯的呼吸暫停，其發病原因可能與帕金森病本身有關，神經退行性病變向腦幹延伸，從而導致呼吸中樞功能的損害。此外，肌強直導致上氣道阻力增加，呼吸肌無力，加重患者呼吸功能障礙，帕金森病的不自主運動可能影響上氣道肌肉結構導致上氣道阻塞、膈肌運動失調，而帕金森病自主神經功能障對患者的呼吸亦有影響。
2、日間睡眠障礙
帕金森病的日間睡眠障礙要包括日間過度思睡與睡眠發作。患者處於應當覺醒狀態的時候，在不適宜的時間地點出現短暫睡眠或思睡，可發生於白天的任何時候，甚至是早晨，對患者的日常生活、工作造成極大的安全隱患。
（1）日間過度思睡：指在日間應該清醒的時間裡出現不恰當地入睡，而入睡時間與場景的不確定性是帕金森病患者致殘以及潛在的危險因素之一，我國帕金森病患者中日間過度思睡的患病率約為13%~47% ，其發生頻率隨著帕金森病病情加重和病程延長而增加。
（2）睡眠發作： 表現為突然發作、無法抗拒的過度思睡，且在無知覺的情況下入睡的現象，症狀持續幾秒至數十秒。據一項臨床人口學數據發現，約39%的帕金森病患者存在睡眠發作，其發作與帕金森病本身嚴重程度、睡眠障礙、睡眠行為障礙、糖尿病有關。帕金森病患者睡眠發作可出現於任何時候，因此具有一定的危險性。
（三）吞嚥困難
30～82%的帕金森病患者存在明顯的主觀吞嚥困難。雖然晚期帕金森病患者更明顯，但早期即可出現。在口腔水平，舌肌運動及控制障礙可導致食團很難送至咽喉部，可能需要反覆的吞嚥動作，而咽喉部肌肉的不協調會導致誤吸風險較高。
（四）焦慮情緒
目前帕金森病患者中發生焦慮的比例約40％，表現為患者常感到莫名其妙的恐懼、害怕、緊張和不安，常坐立不安，心神不定，搓手頓足，踱來走去，小動作增多，注意力無法集中，自己也不知道為什麼如此惶恐不安。嚴重者覺得有某種災難降臨，甚至有瀕死感。
（五）抑鬱情緒
合併抑鬱症是帕金森病患者的常見併發症，其發生率可達到40%以上。表現為情緒低落、悲傷、無望感或失去快樂。抑鬱症狀可以發生在帕金森病病程的各個階段，有研究發現抑鬱與帕金森病之間的關聯可能超過20年，也就是說，在帕金森病運動症狀出現前20年抑鬱可能已經作為本病的非運動症狀悄然出現了。
（六）排尿困難
27～85%的帕金森病患者存在泌尿系功能障礙，泌尿系症狀主要包括兩大類：刺激性症狀如尿急、尿頻、急迫性尿失禁，以及梗阻性症狀如排尿遲緩、尿流變細、排尿費力及尿不盡。
（七）便秘
該症狀極易被忽略，主要是因為在早期的患者便秘不會很嚴重，嚴重的便秘常在手腳發抖、行動遲緩等運動症狀比較明顯時才出現。有研究表明，在運動症狀出現前20年或更久發生的便秘與帕金森病的風險增加有關。而便秘人群中發生帕金森病的概率也要遠遠高於普通人群。
帕金森病患者伴發便秘的原因較多，有越來越多的證據表明，帕金森病在影響到大腦之前，是從消化道開始的。研究者推測，帕金森疾病可能起始於腸道，隨後通過迷走神經轉移到大腦。約25％的患者在出現運動症狀之前會出現便秘，先出現便秘症狀的帕金森病患者發病年齡較大，病程較長，運動症狀和非運動症狀較嚴重，如認知差、失眠、疲勞、冷漠，自主神經症狀較嚴重。便秘可能是帕金森病最常見的胃腸道表現，在帕金森病患者中發生率超過50% ，大約是正常人的2~4倍。
（八）唾液過多和流涎
大多數帕金森病患者在出現運動症狀後出現過多的流涎症狀，而且隨著帕金森病藥物劑量的增加，症狀通常會惡化。帕金森病患者流涎的病理生理學尚不明確，但吞嚥困難、面部肌肉控制不良和複雜的彎腰姿勢可能是造成這一問題的原因。例如，帕金森病患者吞嚥困難或不能控制面部肌肉，其流涎症狀更為嚴重。據估計，帕金森病患者的合併流涎的患病率為
56%。唾液過多就會引起流涎，過多的流涎會引起口腔周圍皮炎，阻礙口腔衛生，產生口臭，增加口腔細菌的數量，損害飲食和說話能力，使患者更有可能無聲地吸入唾液，導致呼吸道感染。此外，流涎迫使患者採取不體面的做法，不斷地向杯子裡吐痰。長期處於社交尷尬或孤立狀態的患者也可能患上抑鬱症。
（九）帕金森病痴呆
帕金森病痴呆隨著患者病程的延長而患病概率增加，即得病時間越長越容易患帕金森病痴呆。國外研究表明：生存達到20年的帕金森患者80%罹患痴呆。很多患者在診斷初期就可以發現認知功能的減退，主要表現為記憶力下降、邏輯思維能力下降，很多還在工作的患者會發現工作能力不如從前，以往輕易記住或解決的問題，現在需要拿筆寫下來等等，都可能是帕金森病影響了認知功能。
（十）心血管功能異常
有80％以上的帕金森病患者會在運動症狀出現之前發生心血管的功能異常。例如，血壓變化異常，其中包括直立性低血壓、餐後低血壓、臥位高血壓及24小時血壓波動大等，在帕金森病患者中最常見的就是直立性低血壓。
1、直立性低血壓：定義為從臥位到直立位收縮壓下降≥20mmHg，或收縮壓＜90mmHg。最常見的症狀為站立時頭暈，症狀可以短暫或輕微，亦可導致暈厥。除此之外，患者還可能出現視物模糊、思維障礙、頭頸肩部疼痛、胸悶氣短、無精打采等表現，合併直立性低血壓的帕金森病患者存在跌倒危險。
2、餐後低血壓：餐後低血壓可發生於進食後15分鐘內，且可持續長達3小時。大量碳水化合物為主的食物最易誘發該現象。老年帕金森病患者可能尤其易出現餐後低血壓。
3、臥位高血壓：其定義為臥位血壓超過150/90mmHg。研究顯示34～46%的帕金森病患者存在明顯的臥位高血壓。臥位高血壓可能會增加卒中、心肌梗死及死亡風險。
4、24小時血壓波動大：有文獻報道，與正常人相比，帕金森病患者夜間血壓波動較大。
（十一）疼痛
研究顯示，大約70% ~ 80%的帕金森病患者存在疼痛，嚴重影響患者的生活質量，高齡、女性、病程長、運動症狀重、抑鬱和合並全身性疾病是帕金森病疼痛的危險因素。
1、肌肉骨骼性疼痛：包括肌肉痙攣性疼痛和關節痛，發生率在45%~74% 。此類疼痛多在帕金森病患者關期加重，左旋多巴類藥物能明顯緩解症狀。
2、肌張力障礙相關性疼痛：表現為肌肉痙攣性疼痛，可為陣發性、自發性或運動誘發性，可發生於肢體、面部和咽部，通常是帕金森病患者所經歷的最嚴重的疼痛，發生率大約8%~47%。
3、神經根性疼痛：發生率約5%~20%，表現為某一神經根所支配的區域疼痛、麻木和無力，可以是自發性，或由傷害性、非傷害性刺激所誘發。
4、中樞性疼痛：表現呈多樣性，包括鈍痛、銳痛、燒灼痛、電擊樣或刀割樣疼痛，常伴不同程度的軀體感覺異常，不依照神經根或神經支配區分佈。
5、靜坐不能性疼痛：被定義為主觀不安感，並伴有活動的衝動。表現為無法控制的不能靜坐、反覆走動或原地踏步。
6、其他形式的疼痛：如衣架型疼痛，多發於伴體位性低血壓的帕金森病患者中，疼痛由頸背部放射到枕部和肩部肌肉，疼痛區域形如衣架。該類疼痛可隨著體位性低血壓的緩解而減輕。此外，植物神經功能紊亂可造成腹痛。
（十二）性功能障礙
帕金森病患者的性功能障礙為多方面因素所致，如運動症狀、年齡、抑鬱狀態、疼痛及其他潛在因素。包括性行為頻率減少、性慾降低及勃起與射精障礙。
（十三）胃排空障礙
帕金森病患者可出現噁心，這是源於胃排空能力受損（即胃癱）。除了噁心，胃癱還可能導致嘔吐、早飽、飯後胃脹及上腹部疼痛。帕金森病患者發生胃癱的具體流行病學數據尚不清楚，可能會出現於整個帕金森病病程。
PS. 本帕金森專題系列科普講座共4期，這是第2期，後續還有2期，更多精彩內容等您解鎖，敬請期待！
本期專家
郭毅
北京協和醫院
介紹
北京協和醫院神經外科副主任醫師、副教授、碩士研究生導師
文 | 百年協和講堂
