小 编 导 言
干咳—阴虚—滋阴润肺。临床遇到干咳，很多人会顺着这个思路走下去，选择一派滋阴润肺的药物进行治疗，但效果常常不尽如意。为什么呢？这是因为辨证不准确，不要一看到干咳就把它与阴虚联系在一起，而要透过现象把握疾病的本质，如此才能辨证准确。我们一起来看看经方名家赵亮老师是怎么说的吧。
清代康熙年间，浙江钱塘名医高士宗在《医学真传》中曾说：“诸病易治，咳嗽难医。”相信很多朋友都曾有过这样的经历，感冒好了，但咳嗽却像条长长的尾巴，虽到处医治，名医看尽，中西药尽服而无济于事，少则拖一两个月，多则达数月之久。
咳嗽缘何如此难治？我在临证之余，博览群书，静心思考悟得如下两点。
其一，辨证不准。
今人咳嗽，多见干咳无痰，尤其是久咳不愈者，常夜间干咳明显，或讲话即气紧（气冲）咳嗽，或咽痒则咳。医者见其干咳无痰，遂辨为阴虚燥咳，于是桑菊饮、止嗽散、桑杏汤、贝母瓜蒌散、养阴清肺汤、清燥救肺汤等方遍试之而无效，殊不知干咳乃现象，其本质不一定是阴虚。今之诸多医生往往只看症状，而不知详审病机，症状可以千变万化，然医生需要透过现象把握疾病的本质，即“拨云见日”。
我们来看一下国学经典之集大成之作《易经》。《易经》之“易”，从日从月，乃一阴一阳之谓道。“易”字，一曰变易（即现象），指事物时刻都处在变化当中；一曰不易（即本质），指千变万化的现象背后有其不变的规律。就干咳而言，今时之人多寒湿为患，寒饮内伏不化，自然干咳无痰，并非体内阴虚缺水。这就像冬天你去哈尔滨看雪，那里冰天雪地，并不缺水，但你却感觉异常干燥，甚至口唇干裂，究其原因乃是寒则收引，寒冷则水凝固为冰，空气当中水蒸气减少，自然觉得干燥异常。但临床还要注意，若体内寒饮内伏不深，阳虚不甚，尚可化饮为痰，亦可出现咳痰清稀或白色泡沫痰。所以说，干咳无痰或咳痰清稀皆为现象，究其本质乃寒饮内伏。
其二，治法不对。
今之医生多见咳止咳，动辄大量紫菀、款冬花、枇杷叶、杏仁，甚者为图患者信任，用上罂粟壳，此乃头痛医头、脚痛医脚之法，却不知咳嗽乃人体自我保护性反应。人之所以咳嗽，乃是因为呼吸道或肺内有邪（或为热邪，或为寒饮），西医称之为支气管炎或肺炎，咳嗽是为了帮助人体排出体内邪气，故而治疗咳嗽应该因势利导，而非重镇降逆止咳，正如大禹治水，“宜疏不宜堵”。
就寒饮所致咳嗽的治疗而言 ，我总结出以下4个要点：
1温阳化饮是关键
寒饮内伏所致干咳的治疗，温肺化饮是基础，是最关键的第一步。我常选用的药物：半夏、干姜、细辛、茯苓。
2助痰排出是辅助
寒饮化后，应该辅助其排出体外。我常选用的药物：射干、桔梗。
3敛肺止咳可收尾
寒饮化后，虽及时排出体外，然肺之气机往往亟待恢复。恢复肺之气机，关键在于敛降肺气。我常选用的药物：乌梅、五味子、杏仁、紫菀、枇杷叶。
4早期宜宣，后期宜降
治疗咳嗽，早期宜宣肺化痰、排痰为主，可以加快邪气的去除；后期宜敛肺降气为主，可以加快肺之气机恢复正常。
验案赏析
李某，女，45岁，2017年4月17日初诊。
主诉：干咳1月余。
病史：患者诉1个月前感冒输注抗生素后出现咳嗽，咳嗽初期有白痰，曾在当地医院服用阿奇霉素、氨溴索和中药治疗1个月，咳嗽变成干咳无痰且较前加重，查胸片提示肺纹理增粗紊乱。经人介绍前来就诊，刻下症：精神疲倦，面浮无华，干咳无痰，夜间尤甚，无恶寒发热，晨起口苦，口干不欲饮，咽痒如有异物感，小便正常，大便偏烂。舌质淡，苔白腻，脉关尺沉，左寸浮细。
辅助检查：胸片提示肺纹理增粗紊乱。
辨证：太阴少阳合病兼水饮。
治则：温肺化饮。
方药：苓甘五味姜辛夏杏汤合半夏厚朴汤加味。
茯苓30g，细辛5g，法半夏25g，杏仁15g，干姜15g，茯苓30g，五味子15g，厚朴15g，紫苏子30g，黄芩20g，炙甘草10g。
3剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。并告知服药期间如咳嗽增加，不用担心，继续服完药。
二诊：患者诉第1剂中药服完，咳嗽加剧，痰增多。因为比较信任我，于是坚持服完3剂，咳嗽顿失。为防止复发，予苓甘五味姜辛汤原方各药均取5g调理1周。
按：患者精神疲倦，面浮无华，干咳无痰，夜间尤甚，口干不欲饮，大便偏烂，舌质淡，苔白腻，脉关尺沉，辨证属太阴病苓甘五味姜辛夏杏汤方证；咽痒如有异物感，左寸浮细，辨证属半夏厚朴汤方证；晨起口苦，当属黄芩药证。故合方取效甚捷。
个 人 心 得
1小儿咳嗽虽无热，宜加石膏小青龙
本人通过长期临床实践发现，小儿尤其是3岁以下者，咳嗽虽无明显热象，然在使用小青龙汤治疗的时候，还是应该加入适量石膏以佐之，因3岁以下小儿多饮奶粉，体内留有积热，一味温阳常易诱发阳明之火。
2咳嗽伴咽痒，半夏厚朴汤
今之医生，见咳嗽伴咽痒，皆以为有风，常加荆芥、防风、薄荷、前胡、僵蚕等，疗效并不明显。我通过长期临床实践发现，在辨证基础上合方半夏厚朴汤，取效甚捷。
3咳嗽伴气冲，桂苓合方用
临床上，经常会遇到突然阵发性咳嗽加剧难以停止者，或出现在讲话后，或出现在情绪激动后，许多医生常加用敛肺止咳药物，诸如大量枇杷叶、紫菀、款冬花等，然其疗效平平。此乃气水上冲所致，正合桂苓五味甘草汤方证病机，我在临证遇此情况恒用之，效果如神。
4服药咳嗽剧，疾病治愈快
许多干咳患者在服用温肺化饮中药治疗时，常在第1或第2剂药后咳嗽加剧，这种现象多属于正常（除非辨证不准）。咳嗽加剧是因为体内寒饮得化欲排出，所以不必担心，继续服药，很快便愈。
5咳嗽期间饮食宜忌
许多患者咳嗽期间或咳嗽治愈后，因为饮食不注意常导致病情拖延或复发，那么饮食到底有哪些禁忌呢？我在临床上总结了咳嗽饮食三忌：一忌海鲜鱼虾蟹，二忌辛辣煎炸烤，三忌冰冻生冷果。
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版权声明
本文部分内容选自《经方温化发微》（中国中医药出版社出版，赵亮著），最终解释权归原作者所有。由悦读中医推荐发表，未经授权，请勿转载！
