今日門診遇到一位這樣的病人：
李伯是一名年近70的男性患者，初次來我門診就診，慢性病面容，走路還稍帶點喘氣。進來第一句話便跟我說：“醫生，能不能幫我抽點肺裡面的積液？最近又有點不舒服了。”通過詢問才知道，原來李伯在半年前因為氣喘到當地醫院就診過，當時查了胸片提示有胸腔積液，他不願意再做進一步的檢查，於是當地的醫生當時就幫他做了胸腔穿刺，抽出部分的積液緩解症狀便出院了。出院後亦反覆有出現氣喘的情況，不過都是按之前的抽完胸水便舒服了。這次因為隨著家人來到這邊居住，現在又出現氣喘的情況便來就診了，因而也提出了前面抽胸水的要求。
我問道：“你這次要不要做一下相關的檢查，明確下胸水的來源以及它的性質？”
“不用，我之前都是直接抽完就好了，這次能不能幫我抽多點？之前那邊的醫生都是幫我抽800mL，醫生你這能幫我抽個1200mL嗎？我之前聽醫生說裡面大約有這麼多呢，一次抽乾淨點的話，我就不用那麼頻的過來了。”
對於這樣的要求，我是拒絕的。最後他也沒有聽從我的建議，並因我不給他抽1200mL的胸水而離開了我的診室。其實，像李伯這樣的病人在日常工作中並不少見，其中還有部分病人並不在意其病的嚴重與否，認為只要把胸水抽掉便是“好了”，甚至還會覺得一次把水都抽出來會更省事。事實是這樣嗎？不妨我們通過下面的內容瞭解一下：
胸水是怎麼產生的？
正常人胸膜腔的兩層胸膜之間被以薄層的漿液，一般情況下，這層薄漿的量是保持相對穩定的，起著營養、潤滑的作用，正常下胸腔內液體保持濾出和吸收，並處於動態平衡狀態，但任何因素引起胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩時，即會產生胸腔積液。打個比方：胸腔就好像一條小溝，當進入小溝裡的水過快過多，或者小溝吸走或流走的速度變慢，這時小溝裡面便會積水。
哪些疾病可能會引起胸腔積液？
目前報道有50種以上疾病可能會引起胸腔積液，可以大致分類為以下8種：
- 感染性胸腔積液：主要包括結核性胸膜炎、結核性膿胸、真菌性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液與膿胸、放線菌胸膜炎、阿米巴病胸腔積液、肺吸蟲性胸膜炎、恙蟲病性胸膜炎等。
- 惡行胸腔積液：如肺癌合併胸膜轉移、乳腺癌合併胸膜轉移、惡行淋巴瘤、惡行胸膜間皮瘤等。
- 結締組織病與變態反應疾病：風溼性胸膜炎、結締組織病併發胸膜炎、嗜酸性粒細胞增多性胸膜炎等。
- 心血管疾病：心臟疾病、血管疾病等。
- 消化系統疾病：如肝臟、胰臟、脾臟等疾病、食管破裂、膈下腫瘤、肝囊腫、肝臟移植術後等。
- 婦產科疾病：卵巢過度刺激綜合徵、產後胸腔積液、Meigs綜合徵等。
- 其他原因的胸腔積液：膽固醇性胸膜炎、乳糜性胸腔積液、血胸和血氣胸、黃甲綜合徵等。
- 漏出性胸腔積液：充血性心力衰竭、肝硬化、低蛋白血癥、腎病綜合徵、黏液性水腫等。
- 有胸腔積液的患者可能會有哪些症狀？
一般胸腔積液存在的量不同，患者表現出來的症狀會有所不同，大致症狀如下：
- 少量胸腔積液：少量胸腔積液的患者多數無明顯的症狀，但是如果是由胸膜炎引起的胸腔積液，可有胸痛、乾咳的表現。
- 中量胸腔積液：當胸腔積液增至中量時，患者可能會有所適應，但是往往會在活動後出現氣促、心悸等不適。
- 大量胸腔積液：當大量胸腔積液時，由於縱膈向積液少或無積液一側偏移，肺的呼吸面積減少，患者常常伴有心率增快、氣促、呼吸困難等症狀。
考慮有胸水的話，該怎麼做？
對於一些病人，存在相應的症狀、體徵，或者有可能引起胸水的慢性疾病，該如何診斷胸腔積液？主要為一下3大步驟：
- 1、確定是否存在胸腔積液
中量以上的胸腔積液診斷並不難，症狀和體徵均比較明顯。但少量胸腔積液時（一般0.3L以下），僅表現為肋膈角變鈍，有時容易與胸膜黏連相混淆。事實上，臨床上應用B超、CT等檢查基本可確定有無胸腔積液存在。
- 2、區別胸腔積液是漏出液還是滲出液
對於判斷是漏出液還是滲出液，對臨床診斷有著重要的意義，一般來說，漏出液常是由非炎症性引起的，如心力衰竭、門脈高壓症、各種原因引起的低蛋白血癥等；而滲出液常常是由炎症性引起的，如感染、結締組織病、變態反應性疾病、惡性腫瘤等。
目前Light標準被認為是鑑定漏出液與滲出液的“金標準”。Light標準：1.胸腔積液/血清蛋白比值＞0.5；2.胸腔積液/血清LDH比值＞0.6；3.胸腔積液LDH水平＞血清正常值高限的2/3；其中符合3條條件中的任意1條可診斷為滲出液，無1條件符合者為漏出液。其敏感性和特異性分別達到99%和98%，但也有例外，有些積液難以切確的劃入漏出液與滲出液，見於惡性胸腔積液，是由於多種機制參與積液的形成有關。
- 3、尋找胸腔積液的病因
如確定為漏出液，因尋找引起漏出液的相應的病因，如常見的為充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合徵、低蛋白血癥等。可根據臨床特定以及檢查結果進行判斷；如考慮為滲出液，則應通過積液的檢查與分析，或藉助器械檢查進行判斷。
對於有胸腔積液患者，抽胸水解決的是什麼？一次能抽多少？
相信存在不少患者跟李伯一樣，認為把胸水抽掉後，這個病便解決了，其實這個觀念是不正確的。這裡說的抽胸水，指的是通過胸腔穿刺術，把胸腔積液從體內引流出來，這只是暫時的緩解症狀，但是胸水的來源並未解決，病情還會反覆，甚至加重。如上述的比方，只是通過管道把小溝裡面的水抽掉，但是進入小溝的水從哪裡來或者流出去的水在哪裡堵住了這樣的問題並未解決，小溝裡還是會積水的。
雖然胸腔積液患者的治療原則是應儘快抽盡胸腔內積液或肋間插細管引流，儘早接觸肺以及心、血管受壓，改善呼吸，使肺功能減少受損程度。但是值得注意的是，胸水並不是想抽多少便能抽多少的，更加不是說一次抽乾就更好的，臨床上的話，更多的是根據患者的症狀以及胸水的多少來進行判斷，逐步緩慢的增加抽液量，觀察患者有無胸悶氣喘、氣促、胸痛、咳嗽等不適，若有不適，則立刻停止抽液，且首次最多不超1000ML。
抽胸水不當可能引發什麼危害？
胸腔穿刺畢竟是一類創傷性的操作，必定存在一定的風險，常見的可能併發症如下：
- 痛性暈厥、胸膜過敏反應：常因高度緊張，注意力過份集中、恐懼，而在行局部麻醉時或抽液(抽氣)初始發生。
- 出血、肋間動脈損傷：多見於老年人以及難以擺動體位的患者，常因肋間動脈曲度增加，進針時損傷的機會亦增加。
- 氣胸：這是胸腔穿刺最常見的併發症，常因致穿刺過深、損傷髒層胸膜及肺組織而出現，大部分為少量氣胸，無症狀者一般無需特殊處理，少數患者需作單純抽氣或胸腔閉式引流術。
- 肝脾損傷：胸腔穿刺引起肝脾損傷多見於肝脾腫大的患者，尤其是穿刺部位較低、進針次數多、 進針偏深、針尖方向向下時容易發生 。
操作不當可能出現較嚴重的併發症：
- 肺復張性肺水腫： 是指大量胸腔積液或積氣患者，因急速過度的抽吸治療引起的同側或雙側肺水腫 。早期表現為抽氣、抽液的當時或不久，即出現咳嗽、胸悶，繼之呼吸急促，煩燥不安，頻繁咳嗽 ，咳大量白色、粉紅色或淡黃色泡沫痰，肺部聞及廣泛溼羅音，發紺、心率增快 ,、有時伴有發熱 、胸痛，噁心，嘔 吐，嚴重者可出現休克甚至死亡 。
- 肺復張性低血壓：常發生於大量抽氣、抽液之後，在復張性肺水腫的基礎上出現血壓降低及相應的臨床表現。本症預後一般較差。
- 惡性腫瘤皮下種植：見於胸膜間皮瘤、胸膜轉移癌所致的惡性胸水。在穿刺或拔針過程中，癌細胞 脫落粘附在胸壁上，有可能在該處種植生長髮展為新的癌瘤結節，即所謂種植性轉移。
總結
“抽胸水”作為胸腔積液患者的一種治療手段，但對於有胸腔積液的患者來說，並不能把“抽胸水”作為唯一治療，而且抽取的量亦應根據具體情況決定，若操作不當、隨意抽取可能引發各種併發症，甚至危及生命。而且需要重視的是，引起胸腔積液的病因很多，只有通過各種臨床檢查檢驗，找出病灶，解決病灶，才能從根源上解決問題。
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