整理自：復旦大學附屬上海市第五人民醫院內分泌科主任劉軍教授的講座。
胰島素可謂是史上最偉大的醫學發現之一。上世紀20年代初胰島素被發現之前，糖尿病幾乎是絕症，病人只能靠“飢餓療法”勉強延長几個月的生命，別無他法。從1923年提純動物胰島素至今，胰島素已經過了多次更新換代，效能不斷增強。糖尿病患者接受正規治療後也可獲得類似常人的壽命和生活質量。
01
胰島素分類
按物種來源
可以分為動物胰島素、基因重組人胰島素和胰島素類似物3類。
按作用時間
可分為速效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）、預混胰島素（包括預混胰島素類似物）等。
按作用特點
可分為餐時胰島素（速效胰島素類似物和短效人胰島素）、基礎胰島素（長效胰島素類似物和中效人胰島素）和預混胰島素（預混胰島素類似物和預混人胰島素）。
人胰島素的特點
人胰島素以酵母細胞、大腸桿菌等為宿主合成，與人體自身分泌的胰島素結構完全一致。它還具有免疫原性低、副反應低、使用劑量少（由動物胰島素轉換為人胰島素，平均使用劑量減少15%~30%）、安全性高等特點。
圖1 正常胰腺的胰島素釋放曲線
人體胰島素分泌是有明顯時相特點的。如圖1所示，進餐後，胰島素分泌先是出現一個低峰（即第一時相分泌），後有一個高峰（即第二時相），再逐漸減少分泌（但始終有分泌），直至下一餐後，循環往復。但現有的人胰島素製劑並不能很好地模擬生理性胰島素分泌。
胰島素類似物的發明解決了模擬生理性胰島素分泌模式的問題。
表1 常用胰島素製劑和作用特點
02
2型糖尿病（T2DM）血糖控制目標：空腹血糖3.9~7.2mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%。病程短、預期壽命長、無各種嚴重併發症的糖尿病患者，建議早期、全面控制血糖長期達標。根據個體情況調整控糖目標，不應一刀切處理。
傳統T2DM治療手段是以控制症狀為目標，胰島素治療啟動較晚，血糖控制不理想，現在多不提倡。目前提倡的胰島素起始治療時機為：T1DM患者發病時即應啟動，並持續終生；T2DM患者在生活方式和較大劑量多種口服降糖藥聯合治療後，HbA1c仍大於7.0%時；初發2型糖尿病HbA1c大於等於9%；新發糖尿病與T1DM鑑別困難的消瘦糖尿病患者；以及糖尿病病程中（包括新診斷的T2DM）出現無明顯誘因的體重下降者，均應儘早使用胰島素治療。
- 嚴重慢性併發症：重症糖尿病腎病、糖尿病足等；
- 嚴重急性併發症如高滲性高血糖狀態和酮症酸中毒以及急性感染，需臨時換用胰島素渡過危險期；
- 妊娠糖尿病；
- 繼發性糖尿病和特異性糖尿病；
- 合併其他嚴重疾病，如冠心病、腦血管病、肝病等。
理想狀態下，胰島素治療應模擬生理性分泌模式，以便有效控制全天血糖。胰島素泵可做到這一點，但目前不夠普及。維持血糖長期達標的胰島素治療路徑如圖2所示：
每日2次預混胰島素可同時提供基礎和餐時胰島素，因此能夠全面控制血糖，減少注射次數，平衡療效與方便性，如圖3。
圖3 預混胰島素治療可模擬生理性胰島素分泌
預混胰島素療法舉例：預混人胰島素如精蛋白生物合成人胰島素30R/50R，起始劑量0.4~0.6單位/公斤體重/天，早餐前30分鐘劑量約為1/2日或2/3日劑量，晚餐前30分鐘劑量約為1/2日或1/3日劑量。
一日2次預混胰島素類似物的注射方法也有不足之處：
1. 午餐後血糖不好控制。解決方法：午餐時加用格列奈類、α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍；午餐前注射速效胰島素類似物或預混胰島素類似物。
2. 晚餐前中效成分過量導致前半夜低血糖，不足導致次日空腹血糖不滿意。解決方法：監測睡前血糖，減少胰島素用量，將血糖控制在5~6mmol/L。
胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者血糖水平仍未達標或出現反覆低血糖，須進一步優化治療方案。初診嚴重高血糖的2型糖尿病或胰島功能差2型糖尿病患者可採取多次皮下注射（每日3次預混胰島素類似物治療或餐時+基礎胰島素治療）或持續皮下輸注。
表3 常用的餐時+基礎胰島素治療方案（注：RI為短效胰島素或/速效胰島素類似物）
根據睡前和三餐前血糖水平，分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3~5天調整一次，根據血糖水平每次調整劑量1~4單位，直到血糖達標。
常見基礎+餐時胰島素方案舉例：
起始劑量：未應用過胰島素者，0.5單位/公斤體重/天；
正在應用其他胰島素治療方案者，全天胰島素總量不變。
劑量分配：
早餐前30min，全天總量的20%；
午餐前30min，全天總量的20%；
晚餐前30min，全天總量的20%；
睡前30min，全天總量的40%。
小結
T2DM患者經生活方式和口服降糖藥聯合治療，若HbA1c仍未達標（＞7%），就應啟動胰島素治療。
胰島素治療模擬生理性胰島素分泌模式，通過從起始到強化的個體化方案選擇實現血糖的良好控制。預混胰島素同時改善餐時和基礎胰島素分泌不足，良好控制空腹及餐後血糖，一種製劑、一支注射筆，簡單方便有效，是理想的胰島素起始治療方案。胰島素類似物可更好地模擬生理性胰島素分泌，使胰島素治療更靈活、豐富。
03
胰島素的使用障礙
並非所有情況下強化血糖控制都可帶來獲益。以下情況不建議強化血糖控制，而是應適當放寬控糖標準。
終末期癌症、嚴重的心功能不全；
已有終末期糖尿病併發症，如增殖型視網膜病變、腎功能衰竭等。
有嚴重低血糖病史（不能自理）；
1年內低血糖2次以上；
低血糖不能感知；
冠心病或腦血管疾病；
合併用某些藥物影響低血糖反應（如β-受體阻滯劑等）；
不能行動或獨自生活的病人；
有嚴重低血糖危險的病人，如Addison病、垂體功能低下者等；
酒精中毒和藥物成癮者；
精神病或精神遲緩者。
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