文|李新民 趙紅徵 曾慶義 任彥孔
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習近平總書記指出：“要堅持正確的衛生與健康工作方針，以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫並重，將健康融入所有政策，人民共建共享！”為了實現“強基層”的目標，國家衛生健康部門採取了一系列對策和措施。國家衛生健康委主任馬曉偉在全國十三屆人大第三次會議“部長通道”接受記者採訪時提出要提高基層醫療服務能力，做到“縣要強，鄉要活，村要穩，上下聯，信息通”。這一提法，內涵豐富，意義深遠。對今後基層醫療衛生髮展，既指出了發展方向又提出了發展標準，具有實踐性、理論性和指導性。本文認為，在盤活基層醫療衛生資源中，人是最活躍的因素，基層醫療發展首先要關注人的發展，以人的發展帶動基層的發展。
一、檢視問題找痼疾，反思人的發展
從目前看，在基層醫療衛生髮展上，還不同程度的存在一些問題，影響人的發展，值得深刻反思。
（一）基層發展不到位。基層發展“到位”與“不到位”，是以分級診療制度為衡量的標準。按著首診在基層，大病不出縣，康復回基層的要求，有些基層還不具備條件。按照要求落實縣要強，鄉要活、村要穩的措施也不完全到位，有些地方對短板怎麼補，弱項怎麼強，人從何處來，經費怎麼辦，具體問題還解決不到位。
（二）醫療體制不順暢。縣、鄉、村的辦醫體制不統一，存在體制障礙。自鄉村醫生問世以來，已有半個世紀，但村衛生室的體制仍是非公非私，仍未納入公辦體制，鄉村醫生也未被納入專業醫療隊伍之中，鄉村醫生身份仍是“半農半醫”。這樣，造成心不安，人不穩，有些鄉醫棄醫經商或棄醫打工，因而出現了一些空白村。
（三）分配製度不公平。有些地方分配製度偏向一端，不公平也不公正。影響人的積極性。一是同責不同薪。有的規定院長可實行年薪制，在完成目標任務後，可得幾十萬不等，而作為“第一責任人”的書記卻不享有這個待遇，顯然不公平；二是同工不同酬。有的因缺編，經上級批准，招聘一批合同制編外人員，這些人除工資外，沒有獎金，保健津貼、基層津貼等政策規定的待遇。有的單位也不負擔養老和醫保應擔負的費用，這些人同其他職工幹一樣的工作，卻不能同工同酬。三是同“創”不同“得”。有的地方規定，在創文明城和文明單位達標後，年終每人可獲得一定獎勵。但規定黨政機關人員獎金由財政如數支付。而對醫療機構的規定，有錢就發，錢少少發，沒錢不發。這樣很多基層醫療機構發不起，造成幾家歡樂幾家愁。
（四）投入重物不重人。有的地方財政投入只重視蓋大樓，上設備，擴規模，而忽視對人的投入，不能全面兼顧。使有些基層醫療機構連發工資都比較困難，不能保障人的合理待遇，致使有些人有怨氣，心不安，穩不住，總想往上走。
（五）管理方法不恰當。有的在管理上不全面，在方法上不協調。一是重業務輕思想，領導政治站位不高，目光短淺，只顧抓業務，忽視對人的政治思想教育。二是重使用輕培養。有的缺乏長遠打算，忽視對人的培養，如有技術高的老中醫退休後，後繼無人，有些科室只好“關門大吉”。三是重收入輕質量。為了多收入，多得獎，採取不當的激勵方法，致使有些人只追求醫療收入而對醫療質量有所忽視。四是在編制上重人數，輕結構，滿足於人員數量，但忽視專業結構，年齡結構，職稱結構等，使有些基層缺少全科醫生，公衛醫生、老年康復醫生和中醫中藥人才。
二、全面兼顧抓重點，重視人的發展
習近平總書記在“之江新語”中指出：“人在本質上是文化的人，而不是物化的人；是能動的、全面的人，而不是‘僵化的、單項度’的人”。正因為如此，所以人在社會發展中起著主體作用和決定性作用。在基層醫療發展中，也應重視人的發展。要善於運用哲學的觀點分析基層醫療發展的主要矛盾、次要矛盾和重點問題、一般問題，牢牢抓住人這個關鍵要素。
（一）人是醫療資源的主體。在醫療衛生資源中，首先要處理好人與物的關係。要認識到房屋和設備等硬件資源是物化的，而人是能動的，是醫療衛生資源中最寶貴的資源，起著主體作用。在醫療衛生服務中，人是醫療技術的載體。人技術水平的高低和服務能力的強弱，決定硬件資源使用率的高低。如果是人的醫德正，技術高，能力強，就會吸引大量的患者前來就診，就會相應提高醫療設備、設施的利用率。反之，如果人的技術低，能力差，儘管設備齊全，樓房漂亮，就像蓋了寺廟而沒有會念經的和尚一樣，香火照樣不旺，仍舊是門診冷冷清清，病房空空蕩蕩。
（二）人是防治疾病的骨幹。基層醫務人員是我國醫療衛生隊伍的重要力量，工作繁重，責任重大。一是起著主力軍的作用。我國城市化率雖然很高，但在農村仍有近6億人口居住，仍需基層醫務人員服務；二是起著“排頭兵”的作用。大多患者首診在基層，通過基層醫務人員的診治，合理分流病人；三是起著“後衛隊”的作用。大病到醫院，好轉後又回基層進行康復醫療；四是起著健康“守門人”的作用。尤其是鄉和社區醫務人員以及鄉村醫生，承擔著家庭簽約服務、公共衛生服務、健康管理等職責，定期上門服務；五是起著扶貧助殘好助手的作用。有些貧困地區的基層醫務人員，還承擔落實健康扶貧政策的職責，並關照殘疾人，老年人和留守兒童的健康。
（三）人是基層發展的關鍵。建國70年來，尤其是黨的十八大以來，更加重視基層醫療衛生的發展，為基層培訓配置了大批醫務人員，基層醫療衛生人員的業務素質有了很大提升，使基層從“缺醫少藥”發展到“有醫有藥”，現在又發展到“好醫好藥”，讓患者有病治得上、治得好和治得起。實踐證明，只有重視人的培養，關注人的發展，才能帶動基層醫療的發展。
三、堅持正確導向，帶動人的發展
在基層醫療衛生髮展中，應堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，運用新的發展和健康理念帶動人的發展，以人的發展推動基層醫療衛生的發展。
（一）抓好主題教育，激勵人的鬥志，使之有使命感。推動人的發展首先要講政治，明方向，要抓好“不忘初心，牢記使命”主題教育。並結合基層的實際，解決三方面問題：一是要教育基層醫療人員牢記宗旨，進一步明確學醫為什麼，責任是什麼，應該怎麼做的問題，做到白衣穿在身，責任扛在肩，把患者放在心，全心全意為人民服務。二是要鼓勵醫務人員紮根基層。在保全民健康全面實現小康中建功立業，在實現“農業興，農民富，農村美”的規劃中做出應有的貢獻。三是要重視醫務人員全面發展。自覺做到服務方向明，醫德醫風正，醫療技術精，醫療質量高，為民服務好。充分體現醫療勞務的醫療價值和社會價值。
（二）培養技術人才，提高人的能力，使之有成就感。“強基層”的重點要放在人才培養上，只有素質強、醫療水平高，才能得到患者的認可，實現作為一名醫務人員的自我價值，產生成就感和自豪感！在人才培養上，應以縣為單位，統籌規劃。一是培養人才要多措並舉。可借上級醫生下基層對口教帶一批；可向上級醫院選送進修學習一批；可根據全科醫生和鄉村醫生缺編的實際需要定向培養一批；可面對願到基層工作的醫學院校畢業生引進一批；還可對技術好已退休的醫生返聘一批，尤其是對中醫藥人才要放寬年齡限制、制定優惠政策，鼓勵到基層執業，補齊中醫藥人才匱乏短板。二是培養人才要注重調整人員結構。儘量做到專業結構，中醫西醫結構，臨床與輔助人員結構，專科醫生與全科醫生結構等協調合理。三是培養人才要與設備配置相適應。做到有什麼人才配什麼設備，兩者要相互協調，如果沒有人才，只顧上設備，而只能閒置不用造成浪費。如果有了人才而無設備，也會阻礙技術的進步。四是培養人才要助力高質量發展的時代要求。對有的基層醫療機構，由於當地經濟發展快，服務人口多，醫療技術能力強，可鼓勵縣級醫療機構整體或科室向三級醫院技術水平發展；可鼓勵有的鄉衛生院整體或科室向二級醫院技術水平發展。五是人才培養要緊密配合改革村辦醫療體制。基層醫療發展中，鄉村醫生的作用不可忽視，應把村辦衛生室改製為公辦，把鄉村醫生納入專業衛生隊伍之中。這樣可以從上層到底層形成一個完整的系統的公辦醫療體制，在一個縣內形成縣、鄉、村體制一體化，管理一體化，目標一體化，防治一體化，更有利於實現上下聯，信息通的目標。
（三）堅持正向激勵，關注人的利益，使之有獲得感。在主體利益多元化的現實中，每個人的職業選擇和辛勤工作都與自己的利益相關。因此，也應關注基層醫務人員的利益問題，使之有獲得感，從而增強責任感，更好的為患者服務。本文認為，關心醫務人員的利益是必要的，但一定要堅持正向激勵，符合方針政策。一是要明方向，顧大局，防止脫離實際。醫療機構不論實行什麼獎勵制度都要以當地的經濟發展水平為前提，以人均收入水平為參照，以醫療機構自身實力為基礎，做到合法合規，量力而行。要分清主次輕重，正確處理各方面關係。如在社會效益與經濟效益之間，要以社會效益為重，以體現醫療衛生事業的性質；在患者利益和醫務人員利益之間，要以患者利益為重，以體現為人民服務的宗旨；在公眾利益和部門利益之間，要以公眾利益為重，以體現顧全大局的觀念。二是要講公平，求合理，防止偏向一端。一要做到同責同薪。在工作上，書記院長密不可分，相互聯繫，院長書記都應實行年薪制，使之有責同擔，有功同獎，有錯同罰。從制度上促進黨政領導同心協力抓好工作。二要做到同工同酬。應把經批准招聘的合同制人員同編制內職工同等待遇。按照政策和制度規定應得盡得，不能熱一頭冷一頭，傷害人的自尊心！三要做到同“創”同“得”。在創文明城、文明單位等年終獎勵上，要照顧基層的利益。大醫院自身有能力發放獎金，而基層很多醫療機構發不起，發不全，政府應建立對基層的補助制度，做到同“創”同獎。三是要走正路，守規矩，防止不正之風。基層醫療機構實行工資加獎勵制度，對醫務人員起到一定的激勵作用，但從以往經驗教訓上看，在獎金分配製度上，應防止三種傾向：一要防止單純以收定獎。過去有的出現亂收費，亂開藥，亂檢查的現象就是在獎金分配上重收入輕質量，為了多收入多得獎，個別醫療機構甚至弄虛作假，騙取醫保資金。二要防止“分光吃淨”。現在政策允許醫院收入，在按規定扣除的各項基金外，結餘部分主要用於獎勵，但要明確“主要用於獎勵”不等於“全部用於獎勵”，必須留有一定的發展資金。三要防止“兩級分化”。有的基層醫療機構把基本工資同獎金捆綁一起，實行上不封頂，下不保底的分配辦法。這樣，使獎金差距高的高，低的低，有的新參加工作的院校畢業生，甚至連基本工資都掙不全。因此，獎金分配應上下有“度”，差距合理，能被廣大職工所接受。
（四）增加基層投入，保障人的“應得”，使之有尊嚴感。基層醫療機構與上層醫療機構不同。上層醫療機構技術高，能力強，治大病，收入多，完全有能力解決人的“應得”費用。而基層醫療機構技術低，能力差，治小病，收入少，自身能力不能解決人的“應得”。因而，應增加基層投入。
應該承認，這些年來，醫療投入不斷增加，對發展醫療衛生事業起到了很大的推動作用。但也應該看到，有些地方在醫療投入上還存在“三種傾向”；一是投入數量固化，不能隨勢而增。在取消藥品加成和耗材加成之後，醫療價格與醫療成本有不同程度的反差。這些年來，人員工資不斷上漲，但有的地方財政補助，仍停留在原有的數額，不能隨勢增加。二是投入項目粗化，不能細化到項。有的投入與規劃不協調，往往是重規劃，輕投入。有的是粗泛投入，投入預算不能細化到項，“一堆一塊”，不按規劃項目投入。三是偏重物的投入。有的重物輕人，不能兼顧，不能保障人的“應得”費用。
應完善投入方式，重視人的投入，關心人的合理利益。
本文建議，在對基層投入上應做到“四個保障”。一是保障人的“應得”。如工資、保健津貼、基層津貼、取暖費、物業費、文明獎等等。對這些費用的投入，要依據不同情況，因地制宜，分類施策，分別給予不同比例的補助，保障人的應得盡得。對貧困的基層醫療機構應加大補助比例。二是保障人員的培養費用。財政應加大培養人才專項投入，把錢花在刀刃上。三是保障預防費用。為了貫徹預防為主的方針，財政應對預防工作的人力、物質費用給予保障，加大投入力度。三是保障上下聯，信息通的費用，在醫聯體建設中，鄉鎮中心衛生院和社區服務中心，應加強“互聯網+醫療”的建設，以實現遠程會診，遠程教育，更有利於基層人員的技術進步和方便大病患者就地診治。
作者單位：河北省衛生經濟學會
《健康中國觀察》
1、決策信息參考，2019第七期
2、李明.新時代“人的全面發展”的哲學邏輯[J].新華文摘，2019.10:39
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