輔助生殖的春天會在2020年？

一、國內輔助生殖發展脈絡

國內輔助生殖技術的臨床應用，自1988年北醫三院誕生第一例試管嬰兒以來，迄今已整整三十年。輔助生殖領域的巨大剛需市場，不知有多少人、多少資本對此虎視眈眈、夢寐以求。然而，真正拿到入場券的少之又少。社會資本最早得以介入的，主要是憑藉特殊資源和背景，和公立三甲醫院合作運營這一稀缺牌照（如託管合作、技術幫扶、混合所有制等模式）。社會資本辦醫單獨獲得輔助生殖資質的，大致沿著從邊疆（新疆佳音醫院，2004年獲得資質）到沿海或發達省市（廣東8家、北京3家、天津3家、海南3家）的路徑演進。近幾年來，雲南（3家）、遼寧（1家）、湖北（1家）、湖南（1家）、西藏（1家）和上海（1家）等省市，也有所斬獲。

縱觀輔助生殖資質審批歷程，直至2007年，審批權限才從原衛生部下放至各省市衛計委（現今衛健委），資質准入審批顯著加快，社會資本辦醫獨立獲得輔助生殖牌照，也多在這近十年間。

畢竟，和國家部委這一廟堂之高相比，省級衛生部門的門檻還是相對要低一些。即便如此，絕大多數牌照還是給了公立醫院，主要是公立三甲綜合醫院（含部隊醫院）、省市級婦幼保健院或婦產科醫院。

國內輔助生殖技術經過三十多年的發展，技術上早已不是什麼難題和障礙。除了當前被稱為第四代試管嬰兒（卵子幹細胞技術，也不常用）尚未廣泛應用於臨床外，人工授精(AIH、AID)、體外受精-胚胎移植（IVF-ET，第一代試管嬰兒）、卵泡漿內單精子顯微注射（ICSI，第二代試管嬰兒）和胚胎植入前遺傳學篩查、診斷（PGS、PGD，第三代試管嬰兒）等輔助生殖常用技術已然足夠成熟。

然而，輔助生殖資質准入審批，一直受國家“一孩”計劃生育政策深刻影響，又因該技術直接涉及諸多倫理道德問題，無論權限下放哪一級，審批都是慎之又慎。這是客觀原因。還有，部分衛生行政主管領導仍抱有“寧可不作為也絕不能出半點差錯”的自保心態，每次資質評審和校驗都要有同行專家評議，主觀上也增加了輔助生殖資質審批難度，從而更加劇了牌照資源的稀缺性。

二、輔助生殖春天預測邏輯

預測一個管制政策開放時間點，一般從政策制定的整體環境和程序邏輯兩方面考量。

先說整體環境，國內人口形勢不容樂觀已成共識。否則，堅定執行近四十年的計劃生育國策也不會輕易調整。人口老齡化趨勢加快，育齡夫婦生育率逐年下降，“未富先老、老無所依”的心理魔咒已然抬頭。2016年，“二孩”政策總算全面放開了，可執行兩年多來，效果不盡如人意。總體歸結起來，主要有三個原因：“不想生”、“不敢生”和“不能生”。這三個原因還會相互交織、互為因果。

現實中保持丁克狀態的夫婦，排除極少數堅定的丁克主義者，其實大多是“不敢生”或“不能生”，而不是真正意義上的“不想生”。絕大多數普通人“不敢生”的理由主要有，擔心高齡產婦風險，已有一孩怕生活負擔太重、擔心二孩影響生活品質，或“一孩”懷孕、生產、產後和撫養過程中體驗不佳等。“不能生”，主要是由於各種生理和心理等難以啟齒的原因而生不出。相比其它不孕不育治療手段，輔助生殖技術最具優勢的年齡段是30-40歲，而這恰恰是“二孩”育齡夫婦最為集中的年齡段。

從這個意義上講，如果輔助生殖技術能廣泛應用到“二孩”育齡夫婦中，不僅“不能生”的比例會大幅度降低，“不想生”、“不敢生”的比例也會同步降低，從而有效促進生育率實質性提升。

然而，現行嚴格的資質審批管制政策，導致輔助生殖技術嚴重供不應求。擁有資質的醫院又多數集中在公立醫院，由於體制和機制約束，現有輔助生殖機構發展極不平衡。少數做得好的生殖中心，受限於現有診療面積、醫務人員緊缺，其擴容空間也極其有限；多數做得不好的，常年週期數無法超過1000例，存在資質和資源浪費現象。不少生殖中心週期數甚至只能勉強保住牌照，業務量極不飽和。目前，國內輔助生殖技術仍以傳統超促排卵和人工週期為主（微刺激和自然週期技術尚未普及，該技術國內以上海九院匡延平教授為首倡和領先），進口高價促排卵藥在輔助生殖療程總費用中長期佔據畸高比重，即使週期數不高，醫務人員福利仍有保障。不必諱言，這其中，藥品回扣和患者紅包貢獻良多，部分生殖中心醫務人員難免存在“溫水煮青蛙”現象。

再說程序邏輯，輔助生殖政策制定，常規要先有規劃。

各省市現行的輔助生殖技術設置規劃，大多按照“每300萬常住人口1張牌照指標”審批，無論規劃指標是否合理、是否符合當前人口嚴峻形勢，誰都不會輕易去違背或突破這個緊箍咒。規劃一般以五年為一個週期，如“十三五”規劃週期是2016-2020年。各省市輔助生殖技術設置規劃週期也大致遵循此時間段。當然，也有個別省市如上海市，其規劃週期是2014-2018年。顯然，各省市現行的輔助生殖技術設置規劃，沒有跟上國家全面放開“二孩”的政策形勢，輔助生殖也就失去了黃金五年的快速發展期。每年海外試管嬰兒及其相關旅行、生活、陪護、月子及中介等服務，明的、暗的至少近百億元的市場，除了確有部分患者個性化需求（性別篩選、外籍身份、代孕供卵等）外，更多的是彌補國內輔助生殖供給不足，單從政治正確角度，也應該把這塊市場留在國內吧。

從近年來輔助生殖技術受關注和重視層面上看，婦產科領域的院士增選情況可作為一個佐證。婦產科院士在各臨床學科門類中一直屬於小眾，僅有林巧稚（1959年當選學部委員，產科、婦科腫瘤）、宋鴻釗（1990年當選院士，婦科腫瘤）、郎景和（2011年當選院士，婦科腫瘤）三位斷代延續。直到2017年，婦產科集中增選了三位院士，其中，輔助生殖專家獨佔兩元（喬傑、黃荷鳳），還有一位婦科腫瘤專家（馬丁）。這至少也說明了國內輔助生殖技術已發展到了相當高度。

一句話：2020年後，或將迎來輔助生殖的春天。甚至，性別篩選、代孕供卵也可能在個別特定區域、有條件地適度開放，畢竟，性別再失衡也總比沒人要強吧。目前，一些產業基金和有背景的資本提前佈局，也就不難理解了。不過，如果可能，建議優先佈局一二線城市和華東、華南、華中等人口密集城市或政策率先開放地區。