前言
肱骨近端骨折在創傷骨科的臨床工作中十分常見。據統計，其發生率約佔全身所有骨折的4%～6%，在所有累及肱骨的骨折中佔到近一半。
流行病研究表明：在肱骨近端骨折人群中，60歲以上的患者佔705，且該年齡組的發病率在近三十年內增長近三倍。近年來，隨著切開復位內固定手術技術的成熟和鎖定鋼板的廣泛應用，肱骨近端骨折的臨床療效也基本趨於穩定。於此，筆者謹以個人肱骨近端骨折內固定手術中的經驗與教訓成文，希望與讀者共勉，精益求精。
一、術中體位與透視
兵馬未動，糧草先行，骨折手術的體位十分重要。良好的體位對復位和術者的操作均有很大幫助，反之，因體位擺放不良導致手術進展不順利的情況也時有發生。肱骨近端骨折手術體位筆者建議使用標準的沙灘椅體位。
好處有三：
(1)患者上身斜靠手術床，使得患側肢體下垂，重力下對骨折有牽引作用，肩峰下間隙的操作也相對容易顯露；
(2)沙灘椅體位透視方便，較少受手術床邊金屬連桿的遮擋；
(3)在一些特殊的操作（如肩關節置換定位後傾角或髓內釘固定肱骨外科頸兩部分骨折時），術者或助手踩腳凳站於患者頭側，操作區位於無菌區（術者肩部一下，腰部以上），減少汙染風險。如條件所限難以擺放沙灘椅體位，則採用仰臥位手術，此時需注意的是，仰臥位時透視時常受到手術床邊金屬連桿的遮擋。故建議在麻醉完成後，可在麻醉師協助下將患者向健側平移，避開透視的金屬遮擋，再連接C型臂確認透視無遮擋後再行消毒鋪巾。在處理肱骨近端三部分骨折（如外科頸＋大結節）時，可在患側肩關節下方墊一小的三角墊，使肩關節處於內旋位，有助於顯露大結節骨折片和對其復位。在擺放沙灘椅時，患者的頭部擺放應十分謹慎。必要時可使用寬膠布經額頭固定頭部，術中提醒麻醉師和巡迴護士注意觀察患者有無頸部過伸或頭部偏向一側的情況，以免引起嚴重後果！
二、骨折復位小技巧
（一）縫線的標記與大結節的固定
由於肱骨近端骨折多為中老年患者，其骨質較差，故在術中探查常可見肱骨大結節粉碎。此時可在顯露骨折後內旋肩關節，探查肩袖，再使用不可吸收縫線。自肩袖的腱性部分與大結節骨折片接合部縫合標定。標定後可使用該縫線牽引骨折片，以利顯露。在骨折復位後，標記的縫線可通過鋼板上預留的孔道打結固定以增加固定的穩定性。 在此需要強調的是，有時肱骨大結節粉碎，部分骨折片向後內側移位，故在骨折復位後準備鋼板固定時，應用手指探查後方，以免遺漏未標記的大結節。肱骨近端鎖定鋼板的放置位置在結節間溝偏大結節一側。在置板前可先將縫合標記骨折片的縫線穿過鋼板的縫線孔，再固定鋼板。
（二）克氏針撬撥與固定
在複雜的三部分（外科頸＋大結節）、內翻嵌插型四部分骨折時，克氏針撬撥和臨時固定是很有用的手術技巧。對於骨質量較好的內翻嵌插四部分骨折，如撬撥技術得當，甚至可撬撥後採用經三角肌的小切口行微創內固定。對於內翻型的肱骨近端骨折而言，撬撥的關鍵是首先復位肱骨頭的力線，糾正內翻。此步驟可經結節間溝的骨折線插入一把小的撐開器，或者骨膜剝離器，以肱骨近端外側壁皮質骨為槓桿，將內翻塌陷的肱骨頭撬起。這一步整復如：
圖① 手繪圖示肱骨近端骨折頭側觀。圖中左側為骨折的內側（小結節側）。在復位後準備放置鋼板前，用手指探查大結節骨折片後方，以免遺漏；
圖② 示微創下經結節間溝骨折線插入小號骨膜剝離器撬撥內翻的肱骨頭；
圖③ 示切開顯露骨折後經大、小結節骨折片撬撥肱骨頭微創治療，可在透視監視下進行，此時，由於骨折周圍的韌帶整復作用，大結節骨折片亦可得到一定的復位。如經胸大肌－三角肌入路行切開手術，則可先用縫線將肱骨大小結節的骨折片標記牽引，這樣撬撥更加方便（圖2、3）。在撬撥時需注意，中老年肱骨近端骨折多合併骨質疏鬆，撬撥時需掌握好力度，以免造成副損傷。撬撥後見肱骨頭力線恢復，可使用2枚克氏針固定。克氏針經結節間溝內側打入，以免影響鋼板的放置。
（三） 鋼板放置
AO（內固定學會）設計的肱骨近端解剖鎖定接骨板共有兩種，早些年最先應用於臨床的是肱骨近端鎖定鋼板系統。該接骨板位於肱骨近端的部分共有５孔。位於第一排的ＡＢ兩孔相互平行，與接骨板平面成95°角。第二排的CD兩孔螺釘的方向相互交叉，與接骨板縱軸成50°角。位於幹骺端的螺釘孔為滑動孔。近年來用於臨床的肱骨近端內鎖定系統。在設計上增加了肱骨近端螺釘的數量，在肱骨頭內的螺釘數量增加為9枚。對於PHILOS接骨板而言，近端9孔的螺釘無需全部打入，具體的螺釘置入應視臨床情況而言。
相反，LPHP接骨板由於肱骨頭固定螺釘共5枚，故而應儘量全部打入，以增加對肱骨頭的把持力。現在也有部分廠家推出了肱骨近端解剖鎖定鋼板。其主要的設計近端接骨板的特點是肱骨近端部分不對稱，解剖貼合好，對於較大的大結節劈裂累及幹骺端的骨折在固定上有一定優勢。在使用肱骨近端解剖接骨板時應注意，由於解剖鋼板的近端膨大，放置時有一定困難，尤其是鋼板遠端容易傾斜，與骨幹成角，此時可能需要剝離部分三角肌的止點以利鋼板放置。也有學者提出了將應用對側解剖鋼板以解決此問題，筆者並無此方面的經驗，對此選擇亦不推薦。接骨板應當放置在肱骨近端大結節背側，距離結節間溝5～10mm。接骨板高度的選擇十分重要。
理論上講，在使用Philos系統時，放置接骨板之前，在其近端安裝導向器，並將一枚1.5克mm氏針穿過導向器最上方的導向孔，以克氏針接觸肱骨頭在切線位最高點時接骨板的位置為接骨板放置的最高點。在此位置，接骨板與肱骨大結節頂點的距離大約是5～8mm。需要說明的是，接骨板距離結節間溝5～10mm，距離大結節頂點距離大於5mm都是理論上的數據。在手術中,接骨板在放置的時候必須考慮其對骨折的固定情況。另外，為避免放置鋼板過高而導致板與肩峰間的撞擊發生，諸多固定鋼板螺釘的結構不斷地改進，目前有肱骨近端鎖定鋼板有多軸鎖定的設計。雖經多中心臨床對照研究與普通接骨板並無明顯差異，但不失為一種臨床選擇。
（四）外科頸矢狀位移位在單純的肱骨外科頸兩部分骨折中，如矢狀位的內、外翻已經糾正，但冠狀面上肱骨頭相對的內向移位並未復位，可採用鋼板螺釘“提拉”的方法完成復位。該方法類似於股骨髁上骨折微創穩定系統內固定中使用whirlybird釘（國內也有稱為提拉釘）復位股骨髁在冠狀面上的移位方法。在進行間接復位時，可以先放置鎖定接骨板（這裡以philos接骨板系統為例)。可以先從接骨板處自滑動孔打入一枚皮質骨螺釘，測深後逐漸加力擰至對側皮質。這樣，在拉力螺釘的作用下，在冠狀面移位的骨折端遠端部分會向骨折線部位靠攏，使得外科頸部位的骨折得到比較好的復位。
圖④ 肱骨近端鎖定鋼板（lphp）系統第一排的A、B兩孔相互平行，與接骨板平面成95°角。第二排的C、D兩孔螺釘的方向相互交叉，與接骨板縱軸成50°角；
圖⑤ 以肱骨近端內鎖定系統（Philos）鋼板為例，的滑動孔上打入3.5mm皮質骨螺釘，緩慢推進，使用螺釘的拉力作用使得移位的肱骨頭克服胸大肌的牽拉至畸作用向接骨板靠攏，獲得較為良好的復位。
三、併發症的防治
（一）螺釘穿出的預防肱骨頭為類半球型。在冠狀面上與肱骨遠端髁間連線成20°～40°角。正是由於這個解剖學特點，在透視時肱骨頭關節面的切線位與上臂總是存在一定的角度。而半球形的的球面弧度（肱骨頭關節面弧度）也會給判斷螺釘是否穿出帶來一定的困難。肱骨近端骨折術後螺釘穿入關節面有兩種情況，一種是繼發性穿出，指肱骨近端骨折內固定後肱骨頭復位丟失，逐漸內翻塌陷，在此過程中螺釘穿出關節面，此類併發症的原因是肱骨頭的內翻不穩定，在下文中敘述。另一種是醫源性穿出，螺釘醫源性穿出併發症完全可以通過提高手術質控得以預防。肱骨近端骨折在完成螺釘透視後，需要至少在正位（內旋＋外旋）和腋位上透視，才能判斷螺釘是否穿出關節面。在肱骨近端骨折固定的鎖定螺釘中，鄰近肱骨頭赤道面的螺釘容易穿出。透視中，因肱骨頭後傾變異較大，故至少需要在上臂內旋和外旋位評估，以免單一體位透視因肱骨頭後傾而對小結節側的螺釘觀察不清。腋位透視有利於鋼板近端3排釘道，遠端的鎖定因打入後釘頭位於腋囊，故只要沒有較大差異，則無損害。依筆者經驗，國人肱骨頭內鎖定螺釘長度最長在40～45mm之間，超過此 範圍則有穿出的風險。因鎖定螺釘長度在40mm後每5mm為一單位，故如覺45mm螺釘有穿出之嫌，可更換為40mm。另有作者報道了一手術技巧：即在鑽孔時感覺鑽至軟骨下骨時即停止鑽孔，用測深尺探查測深後按照未打過對側的釘道長度選擇適宜螺釘在採用此方法方法時應注意，由於肱骨頭內骨質疏鬆，打鑽時應緩慢逐漸推進，以免鑽頭直接進入關節腔。
（二）內翻畸形的預防與處理在肱骨近端骨折內固定中，由於鋼板放置於大結節外側壁，此固定類似於股骨粗隆間骨折的動力髖螺釘固定，均屬偏心性固定。偏心性固定在內側支撐不完整的情況下，骨折近端會出現進行性內翻。而復位丟失，內翻畸形，甚至內固定失敗在力學上的主要影響因素就是肱骨近端內側皮質缺 損導致的內側支撐作用缺失。
通過對一組病例的回顧性研究，提出了肱骨近端骨折內側皮質支撐作用的理論，並在臨床上得到了廣泛的認可。
該理論認為：肱骨頭下方內側皮質的支撐作用是防止術後肱骨頭塌陷的主要支撐作用。在復位和固定的時候，該部位必須作為重點修復和復位的部分，予以足夠的重視。目前認為，在肱骨近端骨折的復位和固定中，肱骨頭內下方皮質支撐作用十分重要，應當予以充分復位及支持。如果內側皮質支撐結構破壞廣泛，可採用長短腓骨髓腔內結構性植骨以重建內側支撐。如內側皮質結構尚完整，但出現了內側的陰性支撐，則需要使用肱骨距螺釘斜跨幹骺端與後內側皮質以行支撐（圖6、7）。在此強調的是，內側皮質缺損是肱骨頭內翻畸形的力學不穩定因素，但在治療中首先應將肱骨頭復位至正常頭幹角，再行穩定固定。如復位不良，結構性的支撐植骨只能預防肱骨頭的進一步內翻塌陷而並不能起到復位作用，而肱骨距螺釘對內翻畸形的肱骨頭則並無保護作用。
圖⑥ 示內側皮質粉碎的肱骨近端兩部分骨折（外科頸）；
圖⑦ 鋼板固定後見內側皮質不連續，肱骨近端骨折在內側無嵌 插，屬陰性支撐。經philos鋼板“E”孔打入肱骨距螺釘，起內側支撐作用。
小 結
肱骨近端骨折作為關節內骨折，其解剖復位，堅強固定，早期鍛鍊的治療原則不變。在內固定手術操作中，需要從體位擺放，透視確認，到復位、固定，每一個技術環節的一絲不苟。但需要強調的是，精湛的手術技術並不等同於成功的治療。經治醫師需從患者的全身情況，骨折“個性”，康復鍛鍊等各個環節入手，每個環節做到精益求精，才能獲得滿意的療效。
聲明：此文內容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。
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