門（急）診病歷首頁
1.封頁有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業、住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號及門診病歷編號。【認真填寫】
2.兒科、意識障礙患者、創傷患者、精神病患者需填寫陪同人員姓名和與患者關係。
初診門診病歷書寫格式
1.就診日期、科室：【寫明就診日期，如果是急診，時間具體到分鐘】。
2.主訴：【主要症狀和持續時間】。
3.病史：【現病史要重點突出（包括本次患病日期、主要症狀、他院診治情況及療效），並簡述與本病有關的過去史、個人史和家族史】。
4.查體和專科情況：【查體就是體格檢查，重點記錄陽性體徵和有助於鑑別診斷的陰性體徵，急診病例需要記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態等】。
5.輔助檢查結果：【患者在其他醫院所做檢查，應該寫上醫院名稱和檢查日期】。
6.病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷：【如暫時不能確定，可以在病後寫“?”並儘可能註明複診醫生及注意事項】。
7.處理措施。
（1）處方及治療方法應分行列出，藥物應記錄藥名、劑量、總量、用法；
（2）進一步檢查措施和建議；
（3）休息方式及期限。
9.法定傳染病，應註明報告情況。
複診病歷書寫格式
1.上次診治的病情變化和治療反應，不可以用“病情同前”字樣。
2.體格檢查：著重記錄原來陽性體徵的變化和新的陽性體徵。
3.需要補充的實驗室檢查和器械檢查。
4.3次不能確診的病人，接診醫生需要請上級醫生會診，上級醫生得寫明會診意見和時間並簽名。
5.診斷，如果和上次不變，可不再寫診斷。
6.處理措施要求同初診。
7.就診科室不同，應按照初診病歷書寫。
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