卒中管理臨床指南2017用以替代2010版卒中管理指南，指南共包括8部分內容，分別為：院前急救，早期評估和診斷，急性期的藥物和手術治療，二級預防，康復，併發症的管理，出院計劃和轉運護理，社區參與和長期護理。 澳大利亞國家卒中基金會(NSF,National Stroke Foundation)於2017年9月在NSF官網發表了《Clinical Guidelines for Stroke Management 2017》一文。中國人民武裝警察部隊附屬醫院腦科中心張賽教授團隊近期傾心將全文翻譯。全文共分八大部分，將陸續連載發佈，本期分享第一及第二部分，本期內容為院前急救，早期評估和診斷，感謝大家閱讀。
翻譯組成員：彭定偉，令狐海瑞，李偉平，胡艇，李迪彬，張超，楊小颯
審 校 ：塗悅
既往回顧
Stroke專欄丨卒中管理臨床指南---全文翻譯第一期
Stroke專欄丨卒中管理臨床指南第二期--急性期的藥物及手術治療
強推薦
所有的卒中患者都應送往醫院的在卒中單元裡，由多學科組成的醫療團隊進行治療。
信息框
實踐要點
●所有卒中患者都應該直接送到卒中治療單元（最好是在發病3小時以內）
●對於被送到無卒中治療單元醫院的疑似卒中的患者，應儘快轉院，並轉送到最近的有卒中治療單元的醫院。
強推薦（新增）
所有的急性卒中治療應當實施標準化的治療方式去控制卒中患者的發熱，血糖以及吞嚥困難。
康復評估
信息框
實踐要點
●在被送往卒中治療單元的每一個卒中患者，在48小時內的都應該由專業人員進行康復需求評估。
●任何一個確定有康復需求的患者都應該接受康復服務。
●康復服務提供者都應該記錄每名卒中患者是否有康復需求，以及這些康復需求是否能夠得到合適的康復服務。
強推薦
卒中患者以及他們的家庭應該能接觸到他們需要的姑息治療團隊以及得到相應一致的治療。(Gade et al. 2008 [28])
共識推薦
●對於那些病情惡化的嚴重腦卒中患者，應當評估其預後以及即將面臨的死亡。
●對於卒中後將要面臨死亡的患者，可以採用姑息治療方式維持生命。
溶栓
強推薦（更新）
●對於那些可能致殘的缺血性卒中的患者如果符合溶栓指證，應該靜脈給予阿替普酶（劑量為0.9mg/Kg，最大劑量90mg）。
●卒中發生後溶栓治療應儘可能早的進行，最遲可在卒中後4.5小時內。
信息框 更新
實踐要點
溶栓應該在具有合適的基礎實施、設備以及網絡（如：遠程醫療）支持的單元進行，這其中包括：
●具備卒中治療專業知識的多學科治療團隊，且團隊成員受過溶栓及溶栓後管理的訓練。
●流水線式的急性卒中評估流程以及指導醫療，護理，聯合康復急性期管理的治療建議。
●急診影像設備以及訓練有素的工作人員進行閱片。
●在中央存儲器收集常規數據，得以容納監測、管理以及評估血管再通治療後患者獲益的結果。
如果可能，患者本人及其家屬都應參與決定是否進行溶栓治療，並且溶栓治療決定的風險及益處都應記錄在醫療文書裡。即使患者本人不具備同意的行為能力或者沒有合法的委託代理人，溶栓治療也不應該被延遲。臨床醫生應遵循當地的醫療政策，按無行為能力患者的急診醫療知情同意政策來執行。
神經介入
強推薦（新增）
對於頸內動脈，大腦前動脈（M1段），雙側頸動脈，以及顱內動脈大血管阻塞造成的缺血卒中患者，血管內取栓治療應在卒中發生後6小時內進行。
強推薦（新增）
安排血管內取栓治療同時，合適的患者應該進行血管內溶栓治療，兩者應互不耽誤。
強推薦（新增）
基底動脈閉塞的卒中患者應該進行血管內取栓治療。
共識推薦
對於個別患者以及一些有影像特徵的卒中患者，可以考慮血管內取栓：
●卒中發生後6小時以上，24小時以內者。
●大腦中動脈遠端（M2段）阻塞的患者。
血管內取栓應該由有經驗且具備資質的神經介入醫生實施。
吞嚥困難
共識推薦
急性卒中患者，在他們到達醫院的4小時內，在給予經口食物、液體和藥物之前，進行吞嚥篩查。
弱推薦（更新）
使用篩查量表，由經過培訓的健康管理專家對急性卒中患者進行吞嚥篩查。(Poorjavad et al. 2014 [82])
弱推薦（更新）
所有的不能進行吞嚥篩查或者病情加重的患者，應該由語言病理學家進行吞嚥的綜合評估。(Kertscher et al. 2014 [85]; O'Horo et al. 2015 [87])
強推薦（更新）
對於遺留吞嚥困難的卒中倖存者，應儘早給予吞嚥安全的建議並進行· 練習以及適當飲食方式的改變。(Geeganage et al. 2012 [77])
弱推薦（反對性意見，新增）
對於有吞嚥障礙的卒中患者，在研究情況下可採用非侵襲性腦刺激。(Pisegna et al. 2016 [79])
弱推薦（反對性意見，新增）
對卒中患者，除非是進行臨床研究，針灸不應該作為吞嚥障礙的常規治療。(Long et al. 2012 [76])
弱推薦（反對性意見，更新）
對有吞嚥障礙的卒中倖存者，神經肌肉表面電刺激只能由對此項干預有經驗的臨床醫生來進行，並且要參考既往發表的實驗參數。(Chen et al. 2016 [71])
弱推薦（反對性意見，新增）
對於遺留吞嚥困難的卒中倖存者，不常規推薦咽部電刺激治療。(Bath et al. 2016 [73]; Scutt et al. 2015 [74])
共識推薦
●有吞嚥障礙的患者應該進行營養及脫水狀態的評估並考慮非經口進食的營養方式，直到其逐步建立了經口安全吞嚥的方式。
●由於有營養不良及脫水的風險，應該常規對他們的飲食進行監測。
●吞嚥障礙的患者應該進行常規治療，包括技巧和力量訓練以及間接的動力治療。
●體重持續丟失、脫水及當下肺部感染的患者，儘快進行治療。
●所有參與餵養患者的工作人員應該接受適當的餵養及吞嚥技巧訓練。
●所有工作人員應該進行適當的保持口腔衛生的技能訓練，包括每日刷牙、假牙清理以及口腔護理。
請參考之前的“併發症管理的早期營養”。
強推薦（更新）
沒有進行血管再通治療的缺血卒中患者，經頭部影像排除腦出血後，應該儘快給予抗血小板治療。(Sandercock et al. 2014 [100])
強推薦（反對性意見，更新）
應用阿替普酶的24小時內不應給予抗血小板治療。(Zinkstok et al. 2012 [104])
強推薦（反對性意見）
非心源性梗塞的卒中或短暫性腦缺血發作的患者，不推薦常規抗凝治療。(Sandercock et al. 2015 [97]; Whiteley et al. 2013 [103])
弱推薦（新增）
阿司匹林加氯吡格雷可以短期（前三週）用於有輕微卒中或短暫性腦缺血發作的高風險患者來阻止卒中再發。(Wong et al. 2013 [102])
弱推薦（反對性意見，新增）
在急性期，不推薦把卒中患者收縮壓降低至140mmHg以下。(Bath and Krishnan 2014 [108])
弱推薦（更新）
對於顱內出血的患者，血壓應即刻降低目標收縮壓為140mmHg左右。（但是不要過低）。(Tsivgoulis et al. 2014 [111]; Qureshi et al. 2016 [109])
弱推薦（更新）
之前存在的抗高血壓藥物可以繼續使用，直到患者神經功能穩定以及抗高血壓治療可以安全進行時。(Bath and Krishnan 2014 [108])
共識推薦
●所有卒中患者在卒中發生後的48小時內，應嚴密監測血壓。
●符合血管內溶栓的急性缺血卒中患者應當在溶栓前及溶栓後的24小時內將血壓降低至185/110mmHg以下。
●對於血壓高於220/120mmHg的急性缺血卒中患者，在早期的24小時內應謹慎降壓（血壓降低幅度不超過20%）。
缺血性腦卒中的手術治療和腦水腫的治療
強推薦
對於年齡小於60歲、嚴重的大腦中動脈閉塞的患者，應該即刻進行大腦半球切除減壓手術評估。理想的大腦半球切除手術應該在卒中發生後48小時進行。(Cruz-Flores et al. 2012 [114])
弱推薦（新增）
對於年齡超過60歲的卒中患者，在充分考慮發病前功能狀態以及患者病情趨勢的基礎上，再可考慮大腦半球切除減壓術。(Back et al. 2015 [112]; Jüttler et al. 2014 [113])
弱推薦（反對性意見）
對於伴有腦水腫及高顱壓的卒中患者，不推薦使用糖皮質激素。(Sandercock et al. 2011 [115])
共識推薦
對伴有腦水腫和顱壓增高的卒中患者，在神經外科手術後可用高滲藥物以及適當過度通氣治療。
共識推薦
對於大面積梗塞，壓迫腦幹及四腦室的患者，應當給予外科減壓處理。
弱推薦（更新）
●華法林相關的腦出血患者，應即刻優先給予凝血酶原複合物來糾正凝血障礙，比新鮮冰凍血漿療效更佳。(Steiner et al. 2016 [121])
●應該靜脈內給予維生素K（5~10mg）加上凝血酶原複合物，來逆轉華法林的作用，但單獨應用維生素K治療是不夠的。(Steiner et al. 2016 [121])
弱推薦（新增）
對於口服抗凝藥物相關的腦出血患者，應給予特殊的拮抗劑。(Pollack et al. 2016 [124]; Connolly 2016 [125])
強推薦（反對性意見，新增）
對於既往接受抗血小板治療的腦出血患者，不推薦輸注血小板。(Baharoglu et al. 2016 [122])
弱推薦（更新）
卒中患者腦出血後，應即刻將收縮壓降至目標值140mmHg左右(但是不能過低)（參考“急性期降壓治療”）。
弱推薦（反對性意見，更新）
對於幕上（腦葉，基底節和/或丘腦）出血的卒中患者，不推薦常規外科清除手術。(Mendelow et al. 2013 [126]; Gregson et al. 2012 [129])
弱推薦（反對性意見，新增）
合併腦室出血的卒中患者，不推薦通過腦室外引流進行腦室內溶栓。(Gregson et al. 2012 [129]; Naff et al. 2011 [130])
共識推薦
●對大於3釐米的小腦出血患者，應該給予減壓手術。對於其他的幕下出血（小於3釐米的小腦以及腦幹出血），外科治療的價值尚不明確。
●腦積水後腦室外引流是合理的，尤其對於意識水平下降的患者。
●對量大的幕上出血以及意識狀態惡化的患者，血腫清除或許是一種挽救生命的措施，但是也應該考慮長期致殘的可能。
氧療
弱推薦（反對性意見）
非缺氧的急性腦卒中患者，不推薦常規輔助給氧。(Ali et al. 2014 [134]; Roffe et al. 2011 [135])
弱推薦（反對性意見，新增）
對於急性缺血的腦卒中患者，不推薦高壓氧治療。(Bennett et al. 2014 [133])
共識推薦
對於缺氧的卒中患者（如：血氧飽和度<95%），應該輔助給氧。
共識推薦
對於卒中患者，不推薦應用假定的神經保護製劑，包括低溫治療。
共識推薦
既往接受他汀類藥物治療的急性缺血性卒中患者，可以繼續給予他汀類治療。
強推薦（更新）
所有卒中患者應該在發病72小時內監測血糖，參考其血糖狀態，給予適當的降糖（血糖高於10mmol/L）治療。(Middleton et al. 2011 [157])
強推薦（反對性意見，更新）
對於卒中患者，不推薦將血糖嚴格控制於4.0-7.5 mmol/L。(Bellolio et al. 2014 [151]; Ntaios et al. 2014 [150])
強推薦（新增）
所有卒中患者都應在發病72小時內監測體溫，至少4次/日。(Middleton et al. 2011 [157])
弱推薦（更新）
對於體溫高於37.5°C的卒中患者，可考慮給予撲熱息痛作為退熱治療。(den Hertog et al. 2009 [160]; Middleton et al. 2011 [157])
---未完待續
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