《金匱要略》活血化瘀之法祥解

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但《金匱要略》有瘀血之篇名，而治療卻散在於其他各病中，如瘧病、虛勞、肝著、黃疸、婦人徵病、陰陽毒、肺癰、腸癰等，用方有近二十首。揭示出，瘀血既成，病機已非單純，往往氣滯、寒凝、痰阻、水停、熱鬱等兼夾錯雜，治法上也相應複雜，下面就書中活血化瘀法的特點探討如下。

1、化瘀常先治氣

這裡的治氣包括行氣和補氣。“ 五臟之道，皆出於經隧，以行氣血，氣血不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉” ( 《素問· 調經論》) ，“ 氣行則血行，氣止則血止，氣滑則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不通，則血有一息之不行。”

(《直指方》)。血為氣之母，氣為血之帥，氣行(旺)則血行，氣滯(虛)則血瘀，二者互為因果，密不可分。仲景對瘀血證的治療上，化瘀中非常注重調氣。氣機不暢常由於外邪侵襲、情志鬱結等因素造成。在《血痺虛勞病篇》中血痺病

即氣虛致瘀，謂治血痺“ 宜針陽氣令脈和” 強調瘀血應先治氣，氣得宣通，則血可行，而不可專治其血。血痺重證乃陰陽氣血營衛俱虛，風寒侵襲，致局部肌膚陽氣痺阻，血行瘀滯，方用黃芪桂枝五物湯益氣溫陽，行消瘀血，以黃芪補氣推動血行。又如《金匱· 婦人雜病》腹中痛，即婦人經後或產後氣血本不足，邪風乘虛侵入腹中，與血氣相搏，氣阻血瘀，腹中刺痛，方用紅藍花湯。

肺癰為風熱毒邪侵襲，致肺氣血壅阻，瘀熱成癰。七情抑鬱或過激，氣機失調，氣血逆亂則可致瘀。《金匱》對婦人瘀血病證在病因特別強調“ 結氣” 、“ 憂傷” 、“ 悲傷多嗔” 等情志因素，遣方用這藥上配伍行氣藥促其血行。如治療產後氣血鬱滯成實，氣機痺阻不通之腹痛，治當宣通氣血為要，方用枳實芍藥散以枳實燒黑入血分，以行血中之氣，破氣行滯；芍藥和血益營，則腹痛諸證自除。治金瘡血瘀腫痛之王不留行散，以王不留行、蒴藿細葉化瘀通絡止痛，厚朴行氣滯以助血行。尤在涇稱其為“ 行氣血和陰陽之良劑” 。另如，旋復花湯中旋復花配新絳，鱉甲煎丸中大黃地鱉蟲、桃仁等配柴胡、厚朴均取氣行則血行之意。

2、化瘀不忘治水

津液與血同源而異類，功能相似。《靈樞· 邪客》雲“ 營氣者，泌其津液，注之於脈，化以為血"。《素問· 調經論》中雲：“ 血氣未並，五臟安定，孫絡水溢，則經有留血。” 津液在脈絡內外相互滲透是維持津血代謝平衡的主要方式。

若津液不布，化為水溼痰飲，阻塞脈絡，至使氣機血行不暢，瘀血內停，脈絡瘀滯，水積脈中而外滲，水氣停聚或氾濫為患，即所謂“ 血不利則為水"。故治瘀須治水。如《金匱· 水氣病》中“ 先病水，後經水斷’’，即水氣運化不利導致經血瘀阻不通，故婦人妊娠，腹中綿綿作痛。因其為脾氣虛而水溼運化不利，營血生成不足，致使肝血虧虛而血脈澀滯，用當歸芍藥散健脾運溼，養血通脈，此為溼瘀並治。

胸痺為胸陽不振，痰溼阻滯，血脈不暢致胸膺部憋悶疼痛或胸痛徹背，治當通陽祛痰，活血化瘀。方用栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白桂枝湯等，方中薤白、白酒、桂枝等都具有不同程度的活血通脈功能，但《金匱》治胸痺重化痰輕活血。後世治療胸痺在《金匱》基礎上採用化痰與活血並重之法，取得了較好的療效。還有大黃甘遂湯中大黃與甘遂，蒲灰散蒲灰與滑石，桂枝茯苓丸中的桃仁、牡丹皮與茯苓等皆為活血與治水並舉之範

例受其影響《血證論》有“ 血結亦病水，水結亦病血"，“ 凡調血，先須調水"之說。

3、化瘀以溫為通

《素問· 舉痛論》雲：“ 寒邪客於經脈之中，則血泣，血泣則不通。’’寒邪收引凝斂，血屬寒性粘滯，故血分受寒，最易導致血瘀。《金匱要略· 婦人雜病》中“ 血寒積結，胞門寒傷，經絡凝堅"，血分受寒，或寒邪侵襲胞門，血脈凝斂血運障礙，經脈凝滯不通，瘀血積結，而導致痛經、閉經、癥瘕等病。寒凝而血瘀者，寒凝為本，血瘀為標，若僅祛瘀而寒凝不散，血脈不得暢通，仍易致瘀，據《素問· 調經論》的“ 血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之"的治則。仲景取固本之法，以溫為通。輔以祛瘀，使瘀去血行，標本兼治。如溫經湯治衝任虛寒、瘀阻胞宮之月經不調、痛經等病症，君藥用桂枝、吳茱萸溫經散寒，通利血脈；輔以川芎、當歸、牡丹皮活血化瘀；又溫通之品

性多剛燥，易耗血動血，故配以阿膠、麥冬、芍藥柔潤之品，使其溫通經脈而燥烈，養血柔潤而不礙血行，相制又相用。

4、攻補兼施祛瘀生新

《素問· 痺論》雲：“ 病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通” ，即久病必瘀，《金匱· 血痺虛勞》中調“ 五勞虛極贏瘦，腹滿不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、飢傷、勞傷、經絡營衛氣作，內有幹血，肌膚甲錯，兩目暗黑，緩中補虛，大黃地鱉蟲丸主之。” 即虛勞加七傷致臟腑功能失調，氣血運行不利而凝滯成瘀，結為幹血，幹血是瘀血的進一步發展，瘀血凝結，留而不去新血無以化生，即久瘀，此為虛實夾雜之證。瘀血內結阻硬血行，法當祛瘀。

然久病其正氣已不足，而活血化瘀之品性多破洩，僅用攻瘀之藥，更為損傷其正，所以仲景在祛瘀之中兼以扶正，攻補兼施，使瘀消而正不傷，瘀祛則新生。方用大黃地鱉蟲丸，方中大黃、桃仁、乾漆配地鱉蟲、水蛭、虻蟲等通血閉，祛瘀阻，幹血去而新血生，重用生地黃、芍藥甘草滋養補虛。尤在涇雲：“ 濡以潤其幹，蟲以動其瘀，通以去其閉，而仍以地黃、芍藥、甘草和養其虛。” 又如鱉甲煎丸之大黃、桃仁、地鱉蟲等配人參、芍藥、阿膠，溫經湯用桂枝、吳茱萸、

當歸、川芎溫經活血配以芍藥、麥冬、阿膠等，皆取攻補兼施祛瘀生新之意。

5、區分藥力有的放矢

仲景所運用的活血藥中，植物藥主要包括當歸、川芎、桂枝、芍藥、桃仁、大黃、茜草、紅藍花、土瓜根、丹皮等；動物藥主要包括水蛭、虻蟲、廑蟲、蠐螬、鼠婦、蜣螂、蜂巢等蟲類藥物。一般來說，植物藥力量較輕，當歸、芍

藥等還有養血功能，雖化瘀而不甚峻猛，多運用於瘀血證病程較短或瘀結程度較輕者。對於瘀結程度較深，甚或結成塊，以及瘀血日久者，非一般活血藥力所能及，則用上述蟲類藥物破血逐瘀，削其堅積。

6、峻藥緩攻有故無殞

陰血喜流通而忌結聚，若陰血停滯不行則為瘀血，瘀血阻塞局部脈絡則可漸而形成癥積。其主因為“ 石瘕生於胞中，寒氣客於子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，以留止，日以益大，狀如懷子” (《靈樞· 水脹》)。

《金匱妊娠病》中“ 婦人素有癥病即瘀血日久而形成徵癥積塊，治用桂枝茯苓丸消徵癥化瘀。行血逐瘀消瘀之品，破洩猛峻，對瘀結症積之孕婦、體弱之人不宜攻之，仲景知達常變，治之以峻，行之以緩，用消癥祛瘀之品配以蜂蜜、甘草等，以丸緩治，小量服用，取峻藥緩攻之法。婦人妊娠宿有徵積而致胎漏下血之證。瘀症不消，漏下終不能止，久之勢必影響胎元，然逐瘀過猛，又易損胎，以桂枝茯苓丸漸消緩散，方中桂枝通利血脈，桃仁破血化瘀消徵，丹皮行血散瘀，芍藥養血活血，茯苓滲利下行，丸以白蜜，緩和諸藥破洩之力，所謂“ 有故無殞，亦無殞也"。大黃地鱉蟲丸於峻猛破血之藥中配以甘緩柔潤之品以蜂蜜和以為丸，每服小豆大5丸，亦含峻藥緩攻之意。

誠如《金匱· 婦人雜病篇》所說“ 因虛積冷結氣，為諸經水斷絕，至有歷年，血寒積結，胞門寒傷，經絡凝堅” 。瘀血病機治法之複雜，除去新停之瘀可攻可下之外，其他均非單一方法可以解決。故《金匱要略》治瘀血之方，化瘀藥常配伍以理氣之品，或佐以扶正，或化痰利水。峻藥緩攻，不傷正氣，溫經化瘀，又剛柔並濟。總之，張仲景活血化瘀諸方，可謂用藥精當，法度嚴謹，配伍巧妙，旨在“ 五臟元真通暢，人即安和。” 其指導臨床遣藥組方意義深遠。

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