一提到自主神經系統，不知道同學們是不是會有一種「霧裡看花，看不真切」的感覺呢。此文便和大家一起學習究竟該從哪些方面入手去了解自主神經的功能狀態。
一、自主神經系統的解剖與生理自主神經分為交感神經和副交感神經兩部分。
二者在大腦皮質及下丘腦的調節下相互拮抗、相互協調，以保證內臟器官、平滑肌、心肌、腺體等的正常活動，維持內環境的穩定。
圖1 交感和副交感神經系統示意圖[2]
（黃色示交感神經，綠色示副交感神經）如圖1所示，自主神經具有兩級神經元，二級神經元發出節後纖維分佈至各內臟器官，通過神經末梢釋放神經遞質完成其功能。其中，所有副交感神經的節後纖維末梢均釋放乙酰膽鹼，絕大部分交感節後纖維末梢釋放去甲腎上腺素，但支配汗腺、骨骼肌的交感纖維末梢則釋放乙酰膽鹼。交感神經興奮使機體適應於「fight or flight」的應激狀態，而副交感神經興奮則使機體適應於「rest and digest」的安靜狀態。
圖2 交感神經系統興奮（左）VS副交感神經系統興奮（右）
圖片來源：北京協和醫學院八年制「傳出神經系統藥理學」課件
二、自主神經怎麼查
結合圖1和圖2將有助於理解各項檢查所提示的功能障礙。下文將按照器官系統從上至下的位置順序，重點介紹臨床上較常用的檢查手段。
1.體格檢查1）眼①瞳孔對光反射：當一側動眼神經的副交感纖維損傷時，瞳孔光反射的傳出路徑中斷，患側眼直接和間接光反射都消失。②Horner綜合徵（Horner syndrome，HS）：表現為患側瞳孔縮小、眼球內陷、眼裂變小、面部少汗。眼交感通路的三級神經元（下丘腦的後外側部→C8-T2水平脊髓灰質中間外側部→頸上神經）損傷均可導致HS。一級神經通路中斷為節前中樞型HS，常見於卒中、顱內腫瘤等，二級神經通路中斷為節前外周型HS，多與肺上溝癌、胸腔手術有關，三級神經通路中斷為節後型HS，多由頸動脈損傷、眶內病變引起。
圖3 Horner綜合徵（右眼）
圖片來源：Netter’s Concise Neurology
圖4 眼交感通路
圖片來源：https://radiologykey.com/
2）心血管系統①眼心反射：患者安靜臥床10分鐘後計數其脈率，再請患者閉眼後雙眼下視，檢查者用手指壓迫患者雙側眼球（以壓力不產生疼痛為限），20-30秒後再計數脈率。正常情況脈率減慢10-12次，若脈率減慢12次以上則為迷走神經功能亢進，若脈率無改變提示迷走神經麻痺，若脈率不減慢甚至加快則提示交感神經功能亢進。②體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）：診斷標準如下
值得注意的是，多系統萎縮診斷所採用的體位性低血壓標準為站立3分鐘收縮壓下降≥30mmHg和（或）舒張壓≥15mmHg。同時，該項檢查既不特異也不敏感，亦可見於正常老年人或心衰患者。
③臥立位試驗：患者由平臥突然直立，脈率增加超過12次，提示交感神經功能亢進；由直立轉為平臥，脈率減慢超過12次，提示副交感神經功能亢進。④握拳試驗：用力握拳5分鐘，可引起心率增快，收縮壓、舒張壓升高。交感神經傳出纖維功能異常時，此反應消失。3）皮膚及排汗①皮膚潮紅可由交感神經縮血管作用的缺失引起，交感神經功能亢進使小動脈收縮則導致皮膚蒼白。②汗液分泌障礙：無汗症和多汗症均與交感膽鹼能神經纖維功能障礙相關，可通過發汗試驗確定功能障礙的分佈情況（洗淨乾燥患者皮膚，用含碘溶液塗於體表，待皮膚涼幹後撒以澱粉，當皮膚出汗時，碘使澱粉變藍色）。③皮膚劃痕試驗： 用竹籤在皮膚上劃一條線，數秒後出現先白後紅的條紋為正常。如白色條紋持續超過5分鐘提示交感興奮性增高；如紅色條紋迅速出現並增寬、隆起則提示副交感興奮性增高或交感神經麻痺。④豎毛反射：搔劃或冰塊刺激患者頸部（或腋下皮膚），引起豎毛反應。豎毛肌由交感神經支配，根據反射障礙的部位可判斷交感神經功能障礙的範圍。4）消化系統
自主神經功能障礙可引起腹痛、腹瀉、腹脹、便秘及大便失禁等症狀，其中腹脹、便秘主要與副交感神經功能障礙相關，腹瀉、腹痛主要與交感神經功能障礙相關。
5）泌尿生殖系統
自主神經功能障礙時可出現夜尿症、尿頻尿急、尿失禁、尿瀦留等症狀。
交感腎上腺能神經纖維功能受損可導致男性射精功能障礙，副交感神經纖維功能受損則可導致勃起障礙。
2. 輔助檢查
123I-間碘苄胍心肌顯像可區分自主神經功能障礙為交感神經節前或節後病變。直立傾斜試驗有助於評價患者的體位性低血壓。皮膚交感反應可檢測皮膚節後交感神經纖維功能。尿動力學檢查可發現膀胱逼尿肌過度活躍、逼尿肌-括約肌協同失調及膀胱鬆弛。膀胱超聲檢測殘餘尿量有助於膀胱排空障礙的診斷。肛門括約肌肌電圖可客觀評價是否存在肛門括約肌的神經源性損害。參考文獻
[1] 吳江.神經病學[M].人民衛生出版社，2015.
[2] Peter Duus. Duus神經系統疾病定位診斷學[M].海洋出版社，2006.
[3] Philip B. Gorelick. Hankey’s ClinicalNeurology[M]. Taylor & Francis Group, 2014.
[4] Kanagalingam S, Miller NR. Horner syndrome:clinical perspectives[J]. Eye Brain. 2015;7:35-46.
[5] Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al.Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurallymediated syncope and the postural tachycardia syndrome[J]. Clin Auton Res.2011;21(2):69-72.
[6] 唐北沙，陳生弟, 等. 多系統萎縮診斷標準中國專家共識[J]. 中華老年醫學雜誌. 2017;36(10):1055-1060
審核：粉條兒菜
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