核心觀點：
· 這是鍾南山院士帶領團隊所寫的論文，分析了1099例確診病例，是迄今為止最全面的一份臨床報告；報告指出潛伏期最長可達24天，只有43.8%患者初期發熱，如果靠CT判斷確診率為76.4%。
· 潛伏期:定義為從接觸傳播源到出現症狀的時間，中位數為3天，比之前判斷要短，最短當天，最長24天。
· 只有43.8%的患者早期就表現出了發熱症狀，76.4%的患者CT呈現典型影像特徵。
· 重症患者的平均年齡比非重症患者大7歲，有三分之一的重症患者有其他的慢性併發症。
論文精讀：
鍾南山院士帶領團隊發表了論文，目前刊登在醫藥類論文預印本平臺medRvix上，論文收集了來自全國31個省份的1334例案例，最終有效的確診案例為1099例，無論如何，都是目前所有論文裡研究樣本數量最多，來源最豐富的一篇。
病例的中位數年齡為47歲，41.07%為女性。2.09%為醫護人員，1.18%有野生動物接觸史，31.3%近期到過武漢，71.8%有接觸過武漢人。其中43.95%的483例為武漢市本地居民，武漢以外地區，有26.0％的患者最近沒有去過武漢或者與武漢人接觸。
關於潛伏期的研究，論文研究團隊將潛伏期定義為“從接觸傳播源到出現症狀的時間”，最短是0天，最長是24天，比之前判斷的要長，而中位數為3天，則比此前判斷的要短。
只有43.8%的患者早期表現出了發熱症狀，但住院患者出現發熱症狀佔87.9%，這意味著發熱症狀並不一定是最原初的症狀特徵。
咳嗽（67.7%）也是最常見的症狀之一，而腹瀉（3.7%）和嘔吐（5.0%）很少見。25.2%的患者至少有一種潛在的疾病（即高血壓、慢性阻塞性肺病）。
影像學方面，有一些確診的感染患者雙肺CT依然表現正常，而76.4%的患者都出現了影像學的肺部病變，最常見的CT特徵為毛玻璃樣陰影或雙側出現斑片狀陰影。
入院時分別將926例和173例患者分為非重症組和重症亞組，其中重症組的平均年齡比非重症組要大7歲，患有慢性併發症的比例也更大，分別是重症組38.2%，非重症組是22.5%，從流行病學分析，兩者的暴露史並無明顯差異。
2019年12月上旬，在中國湖北省武漢市發現了首例來源不明的肺炎病例。高通量測序揭示了一種新型β冠狀病毒，目前被稱為2019年新型冠狀病毒（2019-nCoV），類似於嚴重急性呼吸綜合徵冠狀病毒（SARS -CoV）。
新型冠狀病毒是包膜RNA冠狀病毒（sarbecovirus亞型，Orthocoronavirinae亞族）的第七個成員。越來越多的證據表明可在醫院和家庭環境中進行人與人之間的傳播。
世界衛生組織最近宣佈新型冠狀病毒肺炎為國際關注的突發公共衛生事件。
截至2020年2月5日，全球（包括美國，越南，德國等）已記錄了24,554例實驗室確認的病例。截至2020年2月6日，中國有28,018例實驗室確診病例和563例死亡病例。
儘管在全球範圍內迅速傳播，但仍不清楚新型冠狀病毒肺炎的臨床特徵。在兩項最近的研究中，分別記錄了入院武漢的41例和99例經實驗室確認的新型冠狀病毒肺炎臨床表現，某些新型冠狀病毒肺炎病例的嚴重程度與“非典”的嚴重程度相似。
鑑於新型冠狀病毒的快速傳播，迫切需要通過納入中國各地的病例來進行更新的分析，以更大的樣本量進行分析。這不僅可以更精確地確定流行病學和臨床特徵，而且可以揭示與死亡率相關的危險因素。
在這裡，通過收集1,099例實驗室確認病例的數據，我們試圖提供有關中國大陸新型冠狀病毒肺炎患者的流行病學和臨床特徵的最新描述。
【研究方法】數據源：
我們對新型冠狀病毒肺炎的實驗室確診病例的臨床特徵進行了回顧性研究。根據臨床表現和胸部放射影響，排除與社區獲得性肺炎相關的常見細菌或病毒後，最初的病例被診斷為“病因不明的肺炎”。
疑似病例為發燒或呼吸道症狀，並且在武漢海鮮市場有野生動植物接觸史，有旅行史或在兩週內與武漢人有過接觸。
根據WHO臨時指南診斷病例。將新型冠狀病毒肺炎確診病例定義為對鼻和咽拭子標本進行高通量測序或實時逆轉錄酶聚合酶鏈反應（RT-PCR）測定的陽性結果。
僅實驗室確認的病例包括在內。潛伏期定義為從傳播源接觸到症狀發作的持續時間。
該研究得到了國家衛生委員會和每個參與機構的機構委員會的批准。鑑於迫切需要收集臨床數據，因此放棄了書面知情同意書。
流行病學特徵（包括近期接觸史），臨床症狀和體徵以及實驗室檢查結果均來自電子病歷。
放射學評估包括胸部X光或計算機斷層掃描。實驗室評估包括全血細胞計數，血液化學，凝血測試，肝和腎功能，電解質，C反應蛋白，降鈣素，乳酸脫氫酶和肌酸激酶。
根據社區獲得性肺炎的國際指南確定了新型冠狀病毒肺炎的嚴重程度。
主要複合終點是進入重症監護病房（ICU）、機械通氣或死亡。次要終點包括死亡率，從症狀發作到複合終點的時間及其每個組成部分。由於臨床觀察仍在進行中，因此未將固定時間範圍（比如28天內）應用於這些終點。
在國家衛生委員會的協調下，將所有病歷複製併發送到廣州的數據處理中心。一組經驗豐富的呼吸臨床醫生對數據進行了審查和提取。
數據被輸入計算機化數據庫並進行交叉檢查。如果缺少核心數據，則將澄清要求立即發送給協調員，協調員隨後聯繫主治醫生。
附錄中提供了接觸野生生物，急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS），肺炎，急性腎衰竭，急性心力衰竭和橫紋肌溶解的定義。
實驗室確認
在中國疾病預防控制中心（CDC），中國醫學科學院，軍事醫學科學院和武漢病毒研究所的共同努力下，獲得了新型冠狀病毒的實驗室確認。
根據世界衛生組織建立的方案進行RT PCR測定。補充附錄中提供了更多詳細信息。
統計分析
連續變量分別表示為均值和標準差或中位數和四分位間距（IQR）。分類變量總結為每個類別中的計數和百分比。
根據美國胸科協會入院指南，我們將患者分為嚴重和非嚴重的新型冠狀病毒肺炎 。將Wilcoxon秩和檢驗應用於連續變量，卡方檢驗和Fisher精確檢驗用於類別變量。
使用Fine-Gray競爭風險模型分析了住院病例中複合終點的風險和潛在風險因素，其中恢復是競爭風險。比例風險Cox模型用於敏感性分析。
潛在的危險因素包括接觸史，年齡較大，影像學和實驗室檢查結果異常以及併發症的發生。我們每次都將單變量模型與單個候選變量擬合。
具有統計學意義的危險因素，性別和吸菸狀況已納入最終模型。報告了子分佈危害比（SDHR）以及95％的置信區間（95％CI）。
所有分析均使用3.6.2版R軟件（R Foundation for Statistics Computing）進行。使用ArcGis版本10.2.2繪製分佈圖。
【結果】人口統計學和臨床特徵
截至1月29日，在所有1,324名患者中，有222名（16.8％）有可疑診斷，因此被排除在外。
由於原始報告的不完整，缺少了3名患者的核心數據集（包括臨床結局和症狀），因此本報告描述了31個省/市轄市的552家醫院的1,099例新型冠狀病毒肺炎患者（圖1 ）。
人口統計學和臨床特徵示於表1。2.09％為醫護人員。有與野生動物接觸的歷史，最近到武漢的旅行以及與武漢人的接觸的記錄分別佔患者的1.18％，31.30％和71.80％。
武漢市本地居民483例（43.95％）。武漢以外地區26.0％的患者最近沒有去過武漢或與武漢人接觸。中位潛伏期為3.0天（範圍為0至24.0）。
圖1
表1
中位年齡為47.0歲（IQR，35.0至58.0），女性為41.9％。在整個年齡段都診斷出了新型冠狀病毒肺炎。
0.9％的患者年齡在15歲以下。最常見的症狀是發燒（87.9％）和咳嗽（67.7％），而腹瀉（3.7％）和嘔吐（5.0％）很少見。25.2％的患者患有至少一種基礎疾病（如高血壓，慢性阻塞性肺疾病等）。
入院時，分別將926和173位患者分為非重度和重度亞組。兩組之間的年齡差異很大（平均差異為7.0、95％CI，4.4至9.6）。
此外，與非嚴重病例相比，重症病例中任何潛在的疾病明顯更為常見（38.2％vs. 22.5％，P <0.001）。然而，兩組之間的接觸史沒有顯著差異（均P> 0.05）。
放射學和實驗室檢查結果
表2顯示了入院時的放射學和實驗室檢查結果。入院時接受胸部X線斷層掃描的840名患者中，有76.4％表現為肺炎。
胸部計算機斷層掃描最常見的模式是毛玻璃樣混濁（50.0％）和雙側斑片狀陰影（46.0％）。補充附錄中的圖E1顯示了兩名嚴重的新型冠狀病毒肺炎患者和另外兩名嚴重的新型冠狀病毒肺炎患者的代表性影像學表現。
儘管有這些主要表現，但通過症狀加RT-PCR陽性結果診斷出，926例嚴重病例中有221例（23.87％）沒有異常放射學表現，而173例嚴重病例中有9例（5.20％）沒有異常放射學表現（P<0.001）。
嚴重者比不嚴重者在胸部X線和計算機斷層掃描上表現出更顯著的放射學異常（所有P <0.05）。
表2
入院時，分別有82.1％和36.2％的患者患有淋巴細胞減少症和血小板減少症。
總體而言，在33.7％的患者中觀察到白細胞減少症。大多數患者表現出C反應蛋白水平升高，但丙氨酸氨基轉移酶，天冬氨酸氨基轉移酶，肌酸激酶和D-二聚體水平升高的情況較少見。
與非嚴重病例相比，嚴重病例具有更顯著的實驗室異常（即白細胞減少，淋巴細胞減少，血小板減少，C反應蛋白水平升高）（所有P <0.05）。
總體而言，分別在38.0％，6.1％，57.5％和35.8％的患者中開始了氧療，機械通氣，靜脈內抗生素和奧司他韋治療。所有這些療法在嚴重病例中的百分比更高（所有P <0.05）。
與非嚴重病例相比，嚴重病例接受了機械通氣（無創：32.37％vs. 0％，P <0.001；有創：13.87％vs. 0％，P <0.001）。
全身性類固醇激素的使用率為18.6％，嚴重組的比例高於非嚴重組（44.5％比13.7％，p <0.001）。此外，有5例嚴重者採用了體外膜氧合，而非嚴重者則沒有采用（P <0.001）。
住院期間，最常見的併發症是肺炎（79.1％），其次是ARDS（3.37％）和休克（1.00％）。與非嚴重病例相比，嚴重病例的任何併發症發生率均顯著更高（94.8％vs. 72.2％，P <0.001）（表3）。
臨床結果
進入ICU，需要有創通氣和死亡的患者比例分別為5.00％，2.18％和1.36％。這相當於達到複合終點的患者中的67名（6.10％）（表3）。單變量競爭風險模型的結果顯示在附錄中的表E1中。嚴重肺炎病例（SDHR，9.803; 95％CI，4.06至23.67），白細胞計數大於4,000/mm3（SDHR，4.01; 95％CI，1.53至10.55），胸部X線檢查間質異常（SDHR，4.31; 95％CI，1.73至10.75）與複合終點相關（圖2，請參見補充附錄中的表E2）。靈敏度分析顯示在附錄的圖E2中。
圖二
討論
這項研究表明，在就診時出現新型冠狀病毒肺炎的患者中發燒的比例為43.8％，但在住院後發生發燒的比例為87.9％。15.7％的病例發生嚴重肺炎。
初次就診時未見放射學異常的患者，重度和非重度病例分別為23.9％和5.2％，而腹瀉很少見。新型冠狀病毒肺炎的中位潛伏期為3.0天，病死率低於SARS病毒和MERS病毒。疾病嚴重程度獨立預測複合終點。
重要的是，傳播途徑可能對新型冠狀病毒迅速傳播做出了巨大貢獻。
SARS病毒，MERS病毒和高致病性流感的常規傳播途徑包括呼吸道飛沫和直接接觸。根據我們最新的先導實驗，在62個糞便標本中有4個（6.5％）對新型冠狀病毒呈陽性反應，另外4個在直腸拭子呈陽性的患者在胃腸道，唾液中或尿液中檢測到了2019 nCoV（請參閱補充附錄中的表E3-E4）。
在症狀發作後出現嚴重消化性潰瘍的病例中，在食道糜爛和出血部位直接檢測到新型冠狀病毒。總體而言，汙染物的傳播可能在新型冠狀病毒肺的快速傳播中發揮了作用，因此衛生保護應考慮到通過胃腸道分泌物造成的傳播。
通過整合系統保護措施，這些發現將遏制全球範圍的迅速蔓延。我們採用了術語“2019-nCoV ARD”，其包括了實驗室確認的卻無明顯的放射學表現的症狀病例。肺炎症狀並不強制包含。20.9％的患者在病毒性肺炎發生之前或沒有出現之前，已經分離出新型冠狀病毒感染，我們的發現主張將重點轉移到疾病發展之前的早期識別和患者管理上。
與最近的論文一樣，新型冠狀病毒肺炎的臨床特徵類似非典型性肺炎。發熱和咳嗽是主要症狀，而胃腸道症狀很少見，這表明與SAR病毒，MERS病毒和流感相比，新病毒存在向性差異。
值得注意的是，初次就診時發燒僅佔43.8％，住院後發燒的佔87.9％。與SARS-CoV（1％）和MERS-CoV感染（2％）相比，在新型冠狀病毒肺炎中沒有發燒的佔比更高，如果監視病例的定義主要集中在發燒檢測上，則可能會漏診此類患者。與最近的兩項報道一致，淋巴細胞減少症很常見，在某些情況下是嚴重的。
但是，基於更大的樣本量和在中國各地的病例，我們發現與最近報道的病死率相比，病死率顯著較低（1.4％）。當納入廣東省（N = 603）的已採取有效預防措施（未公開數據）的其他試點數據時，病死率較低（0.88％）。
我們的發現與國家官方統計一致，截至2020年2月6日，中國28,018例病例中的死亡率為2.01％。早期隔離，早期診斷和早期管理可能共同導致了廣東省死亡率的顯著降低。
此外，由於集中管理（即武漢金銀潭醫院）而導致衛生人力的稀釋可能導致死亡率上升。這些發現將告知公眾，臨床醫生和決策者新型冠狀病毒的真正傳播能力，而這一病毒已導致了重大的社會恐慌。
我們的研究根據國際指南以及入院時的嚴重程度對新型冠狀病毒肺炎患者進行了分層。
嚴重病例達到複合終點的風險明顯更高。危險因素表明了在實踐中考慮疾病嚴重程度，實驗室檢查結果，胸部影像學檢查結果的重要性。MuLBSTA評分是預測病毒性肺炎死亡率的預警模型，其適用性值得進一步驗證。
儘管與新型冠狀病毒相比，系統發生同質性明顯很高，但仍有一些臨床特徵將新型冠狀病毒與SARS病毒，MERS病毒以及季節性流感區分開來，後者在呼吸科門診和病房中更為常見。
補充附錄中的表E5突出顯示了這些病毒的定義特徵，使臨床醫生可以區分這些診斷。
我們的研究有一些明顯的侷限性。首先，由於不同參與地點之間電子數據庫結構的變化以及數據提取的緊迫時間，某些案例沒有完整的暴露歷史記錄、症狀和實驗室測試記錄。
有些病例在門診就診，其中簡要記錄了醫療信息，並且進行了不完全的實驗室測試。非專科醫院缺乏基礎設施和對醫務人員的培訓，當地醫務人員因案件激增而精疲力盡，這使情況更加惡化。
其次，由於仍有許多患者留在醫院，因此我們沒有比較複合終點的28天率。為了減輕潛在的偏見，我們將競爭風險模型應用於分析。
第三，我們可能錯過了在家處理的無症狀或輕度病例，因此我們的研究對象可能代表了新型冠狀病毒肺炎的更嚴重時期。但是，少數患者沒有明顯的放射學表現，這表明我們囊括了處於疾病早期的患者。
最後，由於其全球認可度，我們參考了現有的國際指南來定義新型冠狀病毒的嚴重性。
總而言之，新型冠狀病毒通過人與人之間的傳播引發了疾病的快速傳播，潛伏期中位數為3天，死亡率較低。
初次就診時，相當一部分患者沒有發燒和放射學異常，而腹瀉並不常見。疾病嚴重程度是不良預後的獨立預測因子。
嚴格及時的流行病學措施對於遏制迅速蔓延至關重要。需要不斷的努力來探索針對這種新出現的急性呼吸道感染的有效療法（包括蛋白酶抑制劑，瑞姆西韋，β干擾素等）。
本論文由網易公開課翻譯，翻譯者小西。
文獻信息：
發佈時間：2020/02/09
發佈渠道：medRvix
原文地址：
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.06.20020974v1
原文標題：Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China
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