欄目介紹
《心電在線》欄目是由天津醫科大學總醫院心內科楊清教授團隊與心在線合作推出的精品心電圖專欄，由心電圖室王志毅教授和齊欣醫師負責，以有特點的或少見的心電圖檢查結果為切入點，結合病例進行分析，將規範的心電圖診斷要點、標準及分析方法與廣大讀者分享，提高臨床醫生對心電圖的分析能力及水平。
例1，患者男性，71歲，因胸部不適來院，行動態心電圖檢查（圖1）。例2，患者女性，81歲，因心悸來院，行動態心電圖檢查（圖2）。兩圖均可見規律出現的P波突然被快速勻齊的大鋸齒波替代，後又轉換為規律出現的P波，似乎兩圖都是陣發性心房撲動，但仔細觀察，卻發現兩圖略有不同，診斷也大相徑庭。
圖1. 患者男性，71歲，因胸部不適來院，動態心電圖檢查節選圖。
圖2. 患者女性，81歲，因心悸來院，動態心電圖節選圖。
1 心電圖診斷
圖1，竇性心律，偽差。
圖2，陣發性心房撲動。
2 心電圖解析
圖1中，看似快速規律的“鋸齒波”替代P波，但仔細觀察後發現，在部分導聯上仍可見規律出現的P波（圖1A、1B的肢體II導聯，圖1C的肢體III導聯），且P波消失前後，RR間期勻齊，毫無變化；相同導聯“鋸齒波”前後形態不同，故“鋸齒波”為假性房撲波，應診斷為竇性心律。
圖2A中，第1~3個QRS波前可見勻齊的P波，第4個QRS波開始P波消失，代之以快速勻齊的F波；圖2B中，未見P波，可見快速勻齊的F波，QRS波相對勻齊，偶因下傳比例不同，略有差別；圖2C中，第1~4個QRS波前為快速勻齊的F波，第5個QRS波開始，其前為規律勻齊的P波，故應診斷為陣發性心房撲動。
3 知識點總結
心房撲動（簡稱房撲）是一種起源於心房的快速、規則的主動性異位性心動過速，心電圖表現為P波消失，代之以連續的大鋸齒狀撲動波（F波），心房率常在250~350次/分。房撲時的房室傳導多為2:1或4:1，也可以不規則下傳，極少數情況下呈1:1房室傳導。
偽差是指心臟電活動以外的因素所產生的波或（和）段的變形。多數情況下，偽差導致的心電波形改變容易識別，不會造成誤診，但有時也會難以分辨，甚至酷似某些心律失常，導致誤診。本文中的心電圖就是一例假性心房撲動的圖例，其多由於心電記錄時受檢者肢體規律的動作引起，如帕金森肢體震顫、刷牙等。單個肢體震顫，假性房撲波不會出現在所有肢體導聯，某些肢體導聯可以找到竇性P波，如圖1B。兩個或兩個以上肢體震顫，可能所有肢體導聯都會記錄到假性房撲波，竇性P波就不易找出。
其中帕金森肢體震顫所致的假性房撲波，多見於常規心電圖，在心電監護和動態心電圖中比較罕見。這是因為心電監護、動態心電圖的電極多放置於患者軀幹，抗肢體干擾能力較強，故帕金森患者做心電圖檢查時，建議將上肢導聯電極上移，避免此類偽差產生。而動態心電圖、心電監護中產生假性房撲波的原因，可能與電極位置不當、上肢規律動作或瘙癢皮膚等相關，故為避免此類偽差，可規範電極位置，與患者加強溝通，避免上肢規律運動、瘙癢皮膚等動作。
專家介紹
齊欣，主治醫師，2000.9-2007.7就讀於南開大學醫學院臨床醫學，2007.7至今工作於天津醫科大學總醫院心內科，現任天津心臟學會心電學組委員、中國臨床心電學會青年委員。
王志毅，天津醫科大學總醫院心電學室主任技師，汕頭大學醫學院附院客座教授、臨床心電學研究所副所長。中國臨床心電學會副主任委員、中華醫學會科普學會常委、中國醫促會心電分會常委、中國醫師協會心律專委會委員、天津市醫學會科普學會主任委員、中國臨床心電學會天津工作委員會主任委員、天津市心律學會常委。主要從事心電學和心臟起搏電生理學的臨床、教學及科研工作。近年主編專業著作2部，參編專業著作15部，發表專業文章40餘篇。2002年獲中國心電學會頒發的“中青年心電特殊貢獻獎”，2011年獲中國心律學會頒發的“中國心電學傑出貢獻獎”。
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