【提要】今天我们为一位漏斗胸NUSS手术时候后的患者实施了二次手术。由于患者心脏与胸壁间粘连严重，因此手术非常危险且困难。但是，只要方法得到，可以将手术彻底简化，使最危险的手术变成安全的小手术。
今天的患者为男性，22岁，2年前在当地因漏斗胸接受NUSS手术治疗。但术后没有任何效果，前胸壁外观没有改变。术前患者没有明显症状，术后出现心慌胸闷，呼吸不适，不能剧烈运动。为了彻底治疗疾病，患者来我院就诊，渴望再次手术。
入院查体：前胸壁下部低平，中间凹陷。双侧胸壁共有5个陈旧性手术疤痕，左侧前胸壁最长疤痕长度约15cm，横行，与侧胸壁切口垂直。X线检查，正位片显示体内有钢板一条，侧位片提示前胸壁下方凹陷，钢板位置未在凹陷底部，且有移位。CT检查提示前胸壁下部凹陷，可见钢板影，压迫心脏明显。三维重建提示前胸壁凹陷，钢板位置移位。
（前胸壁下部畸形，共有5个手术疤痕,左侧前胸壁横行长疤痕，提示第一次手术中可能发生过意外）
（侧位可见上下胸壁高度明显不同，下方凹陷明显，非常规的大手术疤痕）
（前胸壁外观明显异常，侧位看更像是复合畸形）
（X线正位片显示第一次手术钢板位置，整体位置偏斜）
（X线侧位片显示钢板位置偏上，明显移位）
（CT提示钢板位置，与心包粘连严重）
（三维重建显示前胸壁的畸形与钢板的位置）
（三维重建显示钢板的位置与胸壁畸形）
（钢板与心脏的空间关系，心脏明显受压）
根据临床资料，患者诊断为NUSS手术后的漏斗胸，有明确手术指征，经充分术前准备，今天上午在全麻下实施手术治疗。采用TUBELESS技术，平卧位 ，先经两侧胸壁疤痕做切口，显露钢板，将钢板取出。术中见双侧胸腔内广泛粘连，左侧心脏、肺与胸壁完全粘连在一起，分离极其困难。我们先用特殊的方法做隧道，采用改良NUSS手术放置两条钢板完成塑形。术中不使用胸腔镜，无明显出血，操作非常顺利，没有任何并发症，手术历时1小时30分钟结束。术后畸形彻底消失。
（术后胸廓外观，凹陷得到彻底矫正）
本患者曾接受过NUSS手术，第一次手术之所以失败，应该有三个基本原因：其一，钢板的位置偏高，没有放在最凹陷的平面；其二，钢板移位，没有起到支撑效果；其三，钢板两端固定有问题，只是采用短固定板固定了钢板，没有与肋骨做固定。上述问题是关系到NUSS手术成败的关键，如果不注意就很容易导致手术失败。
患者左前胸壁有一个横行的长术疤痕。对于一般的NUSS手术来说，这样的疤痕是不可思议的。唯一可能的解释是，当时的手术中发生了意外，不得不临时延长切口做急救。此次手术前我们曾询问病史，患者说术后医生并没有做解释，他自己也没有问太多，不过术后输了不少的血。他自己以为每个病人术后都必须输血，所以也从没有任何多的想法。做过NUSS手术的人都知道，这样的切口肯定不正常，一定是出了问题才这样做的操作，否则没有其他解释。
第一次手术中究竟发生了什么已经不重要，重要的是左侧前胸壁大的疤痕意味着心脏与胸壁有大面积的粘连，这将成为最危险的因素。术中探查验证了我们的猜测。面对这样的问题，如果没有好的方法应对，手术将非常危险。不过对于我们来说这不算什么大问题。我们有非常巧妙的方法，稍微一弄所有的危险与困难便全都烟消云散了。我们采用的是TUBELESS技术，没有插气管插管，连动静脉管都没有放，也没有备血，术前有年轻医生提心吊胆，问会有准备不足，有风险。能有什么风险呢？一切都在可控的范围内，怎可能有风险？
今天的患者曾去过不少医院就诊，均因为风险大效果不确定没有实施手术。这个手术的风险和难度是有目共睹的，我们不否认这样的现实。但是，不管风险有多大，在我们这里都不是了不起的大手术，应该说的是，这是真正的小手术。
（王文林，广东省第二人民医院胸壁外科主任，微信：wangwenlinzhuren;公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）
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