小美今年18歲，剛剛參加完高考不久，就住進了精神專科醫院。原來小美的精神病史已經有2年，之前發病的時候休學了1年到醫院接受系統治療。後來病情完全緩解後復讀了一年參加了高考，不過備考期間媽媽就發現她又出現了幻覺，曾經不止一次的說過看到天上飛著大章魚，說有時候能聽到耳朵裡有人在說話。原來因為臨近高考怕耽誤學習，小美自己把之前吃的富馬酸喹硫平偷偷停掉了。
小美的幻覺和妄想非常嚴重，家屬為了更好的治療小美，還給小美做了當下最時髦的基因檢測，得出的結論是小美對包括喹硫平在內的多種抗精神病藥物都存在藥物抵抗或藥物不良反應過重的可能，檢測結果推薦的藥物是奧氮平。因為目前的治療藥物效果確實不理想，家屬也要求換用奧氮平治療。在告知了服用奧氮平可能出現的糖脂代謝異常，體重增加等等表現後，幫她更換了治療藥物。
可能是基因檢測確實有指導意義，小美的精神病性症狀在換用奧氮平後確實逐漸平穩了下來。大章魚不見了，耳朵裡的聲音也出現的少多了。但小美在院的這一個多月裡，體重也在用肉眼可見的速度增長。即使每天有我的督促，讓她減少進食，增加運動量，1個多月時間也增長了有近20斤的分量，用小美媽媽的話講，好像被吹起來的氣球一樣。
後來小美出院了，在家繼續服藥休養，9月份開學後去了一所高校開始了自己的大學生活。3個多月的時候來醫院複診，我對吹氣球的小美已經有所準備，但看到她還是嚇了一跳，如果說之前是個小氣球，那麼現在可能是個大氣球，3個多月，整整胖了40斤。小美說一直增加的體重讓自己很苦惱，以前的衣服都不能穿了，整個人也變得不自信起來。
對於女性患者如噩夢一般的體重增加
我們知道，大部分精神障礙都需要長期服藥，而很多精神科藥物確實很容易出現體重增加問題。體重增加的原因主要與精神障礙患者的不良生活習慣（進食增加，運動減少），與抗精神病藥物引起的代謝綜合徵導致的。
在一項英格蘭的大型隨即對照研究中發現，精神分裂症患者共病代謝異常的患病率非常高，其中50%的精神分裂症患者BMI指數≥30kg/m2[1]，57%的患者符合代謝綜合徵的診斷標準。
體重增加對於男性來說影響還不算大，但對於女性，尤其是小美這樣的花季少女來說，影響往往是無法接受的。她們的主觀意識裡堅持以瘦為美，根本無法接受自己任何形式的體重增加，甚至小紅對我說，越來越胖之後，總覺得周圍人在嘲笑自己，漸漸的還出現了對同學的敵視心理。所以，18-45歲的女性患者的藥物依從性是很差的，最常見的不當行為就是因以體重增加為代表的藥物依從性而自行停藥。
如何減少服藥患者的體重增加
當然，如果能換藥，最好的辦法是更換一種對代謝影響比較小的二代抗精神病藥物，這也是包括美國糖尿病學會、美國精神病學會、美國臨床內分泌醫師學會、北美肥胖研究學會在內的四家權威機構的聯合聲明[2]。
不過像小紅一樣，很多患者由於藥物療效差異的問題，是沒辦法輕易更換治療藥物的。所以我們還要想一些其它的辦法。我給小紅減少了奧氮平的藥物劑量，同時聯合了一種對體重影響更小的二代抗精神病藥物齊拉西酮。因為齊拉西酮不但對體重的影響最小，甚至可以在聯合奧氮平的時候減少體重的增加。
當然，調整藥物治療計劃的同時，還是需要增加適當的體育鍛煉。以減輕體重和增加體育鍛煉為重點的積極生活方式的改變是普通人群患者代謝綜合徵管理的主要療法[3]。
建議的運動方式包括：
- 避免使用酒精和含糖飲料。
- 避免外出就餐，或外出就餐時做好計劃。選擇菜單更健康的餐廳，並儘可能嘗試做出明智的食物選擇。
- 避免全天吃零食。計劃每天吃三餐和一到兩個小點心。
- 每天進行30分鐘的某種運動，例如慢跑。
- 將鍛鍊納入日常活動中（走樓梯，離入口更遠的停車場，提早下車一站）。
- 尋找運動夥伴。
小結
以瘦為美的年輕女性面對急劇發胖的自己，是完全無法接受的。所以以體重增加為代表的藥物不良反應，也是青年女性精神障礙患者自行停藥的主要原因。如何幫助女性患者減輕體重增加對於增加患者藥物依從性意義非凡。
參考文獻
[1]Gardner-Sood P,et al. Psychol Med 45: 2619–2629, 2015
[2]American Diabetes Association, et al. Diabetes Care, 2004, 27:596–601
[3]Bassi N, Karagodin I, Wang S, et al. Lifestyle modification for metabolic syndrome: a systematic review. Am J Med 2014; 127:1242.e1.
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