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高蛋白饮食的来龙去脉

翻看下人类历史长河，从旧石器结束到二次世界大战之后的大约10000年里，人类的日平均饮食都属于低于2500 cal的低能量饮食，其中蛋白质所占总能量比值<10–15％。农业时代时，我们祖先的总蛋白质摄入量多在0.6-0.8 g/kg.体重 /天范围内；由碳水化合物和植物脂肪所提供的能量>85％。西方国家在1960年代之前，我们国家在1990-2000年之前，肥胖从来都不是问题，糖尿病更是一种罕见疾病。随着二战后的经济繁荣，越来越多的加工后的碳水化合物(如薯片、膨化食品)和更多的动物脂肪源性食品(如奶酪、肉肠)进入了西方日常饮食，我们国家改革开放后也快速跟上这一世界潮流。随之出现的就是全世界范围内肥胖和糖尿病大流行，首先出现在发达国家，其后是我国这样的发展中国家和新兴经济体。地球上几乎没有地方可以免受营养过剩的困扰(当然朝鲜与黑非洲可以除外)。为了摆脱肥胖和糖尿病的命运，健康领域陆续出现了许多新观点，其中就包括通过多吃蛋白质来减肥；随后出现了高蛋白饮食，要求每日饮食蛋白质摄入要占全天总能量的20–25％或更多，认为这样才会让我们的身体保持更多的瘦肉并减少脂肪含量。这种趋势引导着人们去吃更多的肉和其他动物源性食品，也让

人类进化图

高蛋白饮食对肾脏是否安全？

有证据表明，高蛋白饮食时由于氨基酸激增，会引起入球小动脉扩张和肾小球囊内压升高，导致“肾小球超滤”，致使肾小球滤过率(GFR)升高。低蛋白饮食与此相反，会出现入球小动脉收缩、减少肾小球囊内压力，进而降低GFR。因此，慢性肾脏病(CKD)或有CKD风险的人群应该推荐低蛋白饮食。这在动物模型和人体肾小球生理学研究已得到充分证实。各项资料均显示：与高蛋白饮食相关的肾小球超滤，会增加慢性肾脏病的发病风险，或者加速已有慢性肾脏病的进展。当然如果你觉得肾脏很健康，大可不必担心HPD的负面影响；但对于肾脏先天不足和有CKD风险的人而言，HDP很容易损害肾脏，这主要包括糖尿病和肥胖者、单个肾脏、早期CKD等肾储备已下降的人群。

肾脏生理

高蛋白饮食与肾脏健康的相关临床研究

2020年1月《肾脏病透析移植》杂志上发表了两项最新研究，再度证实高饮食蛋白摄入对人群的肾脏健康具有潜在危害。

第一个研究中，Esmeijer 等分析了Alpha Omega队列试验中的饮食和肾脏数据：这是一项在4837位60-80岁有心肌梗死病史的荷兰患者进行的前瞻性试验，主要观察低剂量Omega-3脂肪酸的效果。2255名患者在基线时和随访41月后抽血进行检验，根据血清胱抑素C、肌酐估测肾功能(eGFR)；通过一个含203种食物频率的调查表获取患者的饮食数据，患者的平均基线eGFR为79–82 ml/min/1.73m2。结果发现，每天每增加0.1g/kg理想体重的饮食蛋白摄入(DPI)，患者每年GFR下降幅度就会增加-0.12。DPI与eGFR存在线性关联，即DPI越低，eGFR随时间下降的速度就越慢。进一步分析显示，每日饮食蛋白摄入(DPI)≥1.2g/kg 的患者，年度肾功能下降幅度比DPI<0.8g/kg/天的人要多2倍，即eGFR -1.60对比−0.84。此外，未发现植物蛋白质比动物蛋白质更有优势，这可能与摄入的蛋白约三分之二为动物蛋白有关。每日DPI值较高者与较低者相比(>1.2与<0.8 g/kg/天)，其eGFR相对较高(82±18对比75±19 ml/min/1.73m2)。这是因为

Jhee 等完成的另一项研究中，评估了一个大规模人群(2001–2014)中的9226名韩国人。DPI最高四分位数对比最低四分位数，前者经多因素调整后的肾脏超滤可能性要比后者高3.5倍。DPI四分位数越高，肾功能丢失的越快；蛋白质摄入最高的四分位数者，其肾功能随时间迅速下降的风险增加1.3倍。为验证该观点：他们首先将队列分为有和没有肾脏高滤过的人群，结果发现肾功能快速下降仅出现在已有肾脏高滤过的人群中。其次，他们复习了韩国国家健康与营养调查(2008-2015)这个更大规模的队列研究，重新对40113人进行分析，结果发现饮食蛋白的四分位数越高，肾脏超滤的风险越大。

其他类似的研究也表明，HPD对肾脏健康有害。一项针对糖尿病的非洲裔美国人研究显示，蛋白质摄入量占总能量的百分比越高，eGFR下降幅度就越大。另一项约1800名健康成年人的大型队列研究]表明，低碳水化合物HPD的最高三分位数与最低三分位数，发生CKD风险增加48％。

植物蛋白或动物蛋白，哪种对肾脏更安全？

目前对此仍存争论。最近一项研究表明，红肉和加工肉类与CKD风险较高相关，而坚果、低脂乳制品和豆类似乎对CKD具有保护作用。有研究表明，考虑到动物脂肪摄入与白蛋白尿有关，并且肉的其他成分如胆碱和肉碱可通过肠道菌群转化为三甲胺(TMA)和TMA N-氧化物，后者与动脉粥样硬化和肾纤维化有关，因此吃的肉类和动物性食品越少，可能对肾脏和心血管健康越有益。

动物蛋白vs 植物蛋白

蛋白饮食多少就能够用？

通常情况下，推荐蛋白质膳食允许量(RDA)为0.8 g/kg /天；根据代谢估计的实际需求量可能更低，约为0.6 g/kg/天，这充足提供日常所需的氨基酸。传统的慢性肾脏病要求的低蛋白饮食，指每日蛋白量为0.6-0.8 g/kg。目前西方大多数成年人每天摄入1.0–1.4 g/kg的蛋白质，明显超标。多数指南目前建议蛋白质应该占总能量的10-15％，这与DPI为0.8克/kg/天的RDA相符合。如果饮食蛋白质摄入过高，就会使蛋白质在总能量的占比升至20-25％或更高。除非有特殊情况需要短期内摄入大量蛋白质，如纠正“蛋白-能量消耗PEW”，否则不推荐CKD或有CKD高危人群进行HDP。对CKD 3B、4和5期以及出现大量蛋白尿的患者，建议目标蛋白质摄入量为0.6–0.8 g/kg/天。没有慢性肾脏病但属于单个肾或有慢性肾病风险的人群，应避免>1.0g/kg/天的高蛋白饮食。最近Metzger 等完成的一项前瞻性观察研究显示，饮食蛋白摄入量(DPI)越低，甚至<0.6 g/kg/天，进展至终末期肾脏病(如尿毒症)的时间就越长，表明推荐的低蛋白摄入范围可能无“下限”。

由此可见，高饮食蛋白摄入可能会对普通人群的肾脏健康产生有害影响，尤其那些已出现肾脏超滤或有其他危险因素的人群。高蛋白饮食并不如所声称的那样安全，它很可能会损害慢性肾脏病高危人群的肾脏健康并导致肾功能下降得更快。因此，如果无法确保肾脏健康，建议肥胖者或糖尿病患者，或既往有心血管事件或单个肾的人群，应该避免高蛋白饮食(含生酮饮食)去减轻体重。

肾好，一切方好！

参考文献：https://doi.org/10.1093/ndt/gfz216

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