編者按：心力衰竭（HF）常與其他疾病共存，合併腎臟疾病預後不良，則更備受關注。早在1836年，Robert Bright描述了腎臟與心臟之間存在高度依存的關係，他發現晚期腎臟疾病患者存在明顯的心臟結構變化。從那時起，人們便不斷探索和總結心臟疾病和腎臟疾病之間的關係，也取得了諸多成績。疾病的複雜性和認識的有限性增加了心腎交集性疾病診斷和治療的難度，《國際循環》邀請哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科張瑤教授對HF合併腎功能不全診治中需注意的問題作綜述。
一、急性腎損傷（AKI）、急性腎臟疾病（AKD）和慢性腎臟病（CKD）
AKI原稱急性腎衰竭，是腎功能在7天內急進性下降導致的氮質產物和其他廢物的瀦留。AKI者並不一定有腎實質損傷，腎前性和腎後性因素也能導致AKI。AKI屬於臨床診斷，特徵是血尿素氮（BUN）和/或血肌酐(sCr)升高，常伴尿量減少。2012年改善全球腎臟疾預後組織（KDIGO）指南將AKI分為3期：1期：48 h內，sCr升高至1.5~1.9倍基線或增加≥0.3 mg/dl，或尿量＜0.5 ml/kg/h，持續6~12 h；2期：sCr升高至2.0~2.9倍基線，或尿量＜0.5 ml/kg/h，持續12 h以上；3期：sCr至3倍基線以上，或增加至4 mg/dl以上，或需要急診啟動腎臟替代治療，或患者＜18歲 腎小球濾過率（eGFR）＜35 ml/min/1.73m2；或尿量＜0.3 ml/kg/h持續24 h以上，或無尿持續12 h以上。
CKD是持續存在超過3個月的eGFR＜60 ml/min/1.73 m2和/或持續性腎臟損害（尿白蛋白與肌酐比(UACR)≥30 mg/g，尿沉渣異常，組織學異常，影像學所見結構異常，腎移植病史）。根據腎臟疾病的嚴重程度，CKD分為五個階段（見表1）。晚期CKD（定義為較低的eGFR或較高的UACR）與較差的預後（包括進展為終末期腎臟病（ESKD））有關。
AKI和CKD在某些情況下是同一疾病的連續過程，這種從AKI到CKD的過渡階段即急性腎臟病（AKD）。區別AKI、AKD、CKD有時很困難，需要結合病史、腎臟影像檢查、尿蛋白、sCr動態變化、eGFR、尿量等綜合分析。
二、心腎綜合徵（CRS）
隨著對心臟、腎臟疾病認識的深入，CRS的概念應運而生。CRS包括一系列涉及心臟和腎臟的疾病，是指其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一器官的急性或慢性功能障礙的臨床綜合徵。2010年ADQI專家共識將CRS分為5個類型（見表2）。值得注意的是，將患者分配到特定類型並不容易，因為各類型之間經常存在一定程度的重疊。
注：ACS：急性冠脈綜合徵；AHF：急性心力衰竭；CHF：慢性心力衰竭
三、HF與腎臟疾病的相互影響涉及多種機制
01 血流動力學變化
傳統假設認為，CRS是由HF導致心輸出量（CO）下降，有效循環血量減少導致腎臟灌注不足引起。腎臟灌注不足可使腎血管收縮，導致腎小管缺氧、壞死。但低灌注狀態僅能部分解釋CRS的病理生理過程。ADHERE註冊機構指出，HFrEF與HFpEF患者發生AHF時，sCr升高的發生率相似。CVP升高通常是HFpEF的特徵。因此，現在認為HF患者腎功能不全還由CO減少引起左室（LV）舒張末壓力增加，肺循環充血，導致右心房（RA）壓力和CVP升高，從而腎靜脈壓升高，腎靜脈充血導致腎纖維化，最終導致腎功能下降；CVP升高還可導致腹腔內壓升高、肺動脈高壓和內皮功能障礙，從而影響腎血流。
02
交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活
HF引起的腎臟灌注不足可導致腎素分泌增加，刺激全身和腎臟的RAAS激活，血管緊張素II分泌增多，出球小動脈收縮，腎小球囊內壓升高，濾過分數代償性增加，GFR維持正常。但在嚴重的失代償性HF伴腎靜脈壓力顯著升高和腎血流量減少的情況下，腎臟代償能力減弱，GFR下降；急性失代償HF時血流動力學異常可通過壓力感受器刺激交感神經，使腎血管收縮，導致GFR下降；此外，交感神經興奮和RAAS激活還會引起近端腎小管水鈉重吸收增加，最終導致少尿和充血加劇，HF惡化。
03 腎臟疾病進展產生特有的心臟結構改變
約75％的透析患者存在左心室肥大，尿毒症會促進心肌纖維化。CKD的發生和進展會引起炎症級聯反應和內皮功能障礙，從而導致HFpEF中出現的心肌功能障礙，尿毒症性心肌病的特徵就是左室肥厚。
04 其他因素
HF合併CKD狀態下的慢性炎症、氧化應激、細胞因子水平改變，CKD狀態下貧血-炎症-骨礦物質代謝軸異常，也都在心臟和腎臟疾病相互影響中發揮作用。
專家簡介
張瑤，教授，主任醫師，博士研究生導師，FACC。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科副主任。
社會任職：
現任黑龍江省醫學會心衰專業委員會主任委員，黑龍江省醫師協會心血管病學分會副主任委員，黑龍江省醫療保健國際交流促進會心力衰竭專業委員會副主任委員，國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會常務委員，黑龍江省醫師學會高血壓學會常務委員，中華醫學會心血管病分會心力衰竭學組委員，中國醫師協會心血管分會心衰學組委員，“心力衰竭國際學院”特聘導師，中國醫師協會心血管內科醫師分會代謝性心血管疾病專業委員會委員，中華醫學會心身醫學分會雙心學組委員，黑龍江省醫學會心血管分會常務委員，黑龍江省心臟醫學學會理事，黑龍江省醫師協會畢業後教育與繼續教育分會常務委員，《中華地方病學雜誌》編委，《中華心力衰竭和心肌病雜誌（中英文）》編委，中國醫療保健國際交流促進會心臟重症專業委員會委員，中華醫學會哈爾濱市醫學會醫療事故鑑定專家，首屆“龍江名醫”，首屆“強基層優秀龍江名醫”。
學術成果：
2002年哈爾濱醫科大學博士畢業，2006年哈爾濱醫科大學博士後出站。曾於日本金澤醫科大學與美國邁阿密Miller醫學院研修。作為通訊或第一作者共發表SCI文章13篇。論著2本，並參與國家衛生和計劃生育委員會住院醫師規範化培訓教材《預防醫學》的編寫。主持課題8項，其中包括2項國家自然基金。作為負責人，曾獲黑龍江省科技成果三等獎1項，黑龍江省教育廳科技成果二等獎2項，黑龍江省醫療新技術一等獎及三等獎各1項
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