心力衰竭是當前心血管學科面臨的最嚴峻的挑戰之一，約20%的心衰患者在確診後1年內死亡，5年生存率小於50%，死亡率高於多種癌症。因此必須重視心力衰竭的防治和管理，相關的醫護人員，需要提高對於心衰的認識，學習國內外相關指南，提高心衰的診斷和規範化治療水平。
2020年1月4日，國家心血管病中心專家委員會心力衰竭專業委員會主任委員黃峻教授，江蘇省醫師協會心力衰竭專業委員會主任委員李殿富教授，江蘇省醫師協會心力衰竭專業委員會候任主任委員何勝虎教授，江蘇省醫師協會心力衰竭專業委員會副主任委員周蕾教授，來到淮安市第一人民醫院，參加第11期“金陵心力衰竭精品課程”的授課及查房。參加本次授課的還有淮安市第一人民醫院心內科楊靜教授和心外科徐志偉教授等等。
專家合影
“金陵心力衰竭精品課程”是我國著名心血管病專家、心力衰竭領域學術帶頭人黃峻教授倡導，江蘇省人民醫院李殿富教授發起的，由江蘇省醫師協會心力衰竭專業委員會、國家心力衰竭醫聯體江蘇省中心主辦。每期將輪流邀請國內外心力衰竭領域的著名專家前來查房、講座和病例點評。參加學習的學員主要為國內各級醫院從事心血管疾病診治的科主任或臨床骨幹醫生。通過將指南、技術、專家經驗與觀點和臨床病例之間進行充分結合，心力衰竭領域高水平專家與臨床醫生之間進行學習、討論與交流，“金陵心力衰竭精品課程”將持續為我國心力衰竭領域的人才培養、臨床實戰能力的提高做出貢獻。
第11期金陵心力衰竭精品課程在由淮安市第一人民醫院楊靜教授承辦。淮安市第一人民醫院，又名南京醫科大學附屬淮安第一醫院，是一所大型三級甲等綜合性醫院，其心內科為淮安市臨床重點專科，南京醫科大學碩士研究生培養點，國家級胸痛中心。
楊靜教授主持
本期課程的主題是“瓣膜性心臟病”，內容包括4個學術講座和2個臨床查房。
瓣膜性心臟病是一個古老的話題，風溼性心臟瓣膜病在上世紀50-60年代是中國心力衰竭最重要的原因，隨著生活水平和衛生條件的改善，人群整體壽命的提高及社會老齡化，瓣膜性心臟病的主要病因從風溼性心瓣膜病到老年瓣膜退行性改變，治療手段也日新月異，從傳統開胸體外循環的瓣膜置換和瓣膜修復，到微創導管瓣膜置換如經皮主動脈瓣膜置換及經皮二尖瓣鉗夾術。技術更新及觀念更新互為因果，瓣膜性心臟病這一話題重新成為熱點問題。本次精品課程聚焦新的熱點，在瓣膜性心臟病領域做了深入的探討。
首先是黃峻教授開幕致辭：
中國心力衰竭的發病率呈持續升高的態勢，如何規範心衰的診療是擺在我們面前非常重要的問題，只有把心衰的規範診療下沉到基層，中國心力衰竭患者的死亡率和致殘率才能明顯下降。江蘇省醫師協會心力衰竭專業委員會自2019年1月成立以來，致力於推動心力衰竭的規範診療，每月舉辦一期金陵心力衰竭精品課程，深入基層，每期在不同的地區舉辦，每期有不同的主題，已舉辦了11期，取得了良好的效果。
黃峻教授開幕致辭
開幕式後，由江蘇省人民醫院李殿富教授講授《ESC 2019心力衰竭專家共識熱點解讀》。
李殿富教授的講座總結了2016年以來發表的證據和主要試驗，從總體上更新了心力衰竭領域新的概念，心力衰竭領域的熱點問題分為三個部分：
（1）SGLT2抑制劑預防心衰，各大臨床研究（EMPA-REG OUTCOME研究, DECLARE-TIMI 58研究； CREDENCE研究; CANVAS研究和 DAPA-HF研究）先後發現SGLT2抑制劑如恩格列淨，達格列淨及卡格列淨等可顯著減少心衰住院和心血管死亡。
（2）沙庫巴曲纈沙灘可代替ACEI/ARB作為起始治療：PARDIGM-HF 二次分析，TRANSITION研究和PIONEER-HF研究均提示早期使用沙庫巴曲纈沙坦安全，耐受性好，可減少心衰相關不良事件。PARAGON-HF研究沙庫巴曲纈沙坦治療。射血分數保留心力衰竭（HFpEF）比較纈沙坦雖不能降低主要複合終點事件，但對EF≤57%的亞組人群有臨床獲益，同時沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低腎臟事件，高鉀血癥和肌酐清除率升高患者的比例顯著低於纈沙坦組。2019年HFA專家共識建議：對於優化“金三角”方案仍有症狀的射血分數下降心力衰竭（HFrEF）患者，推薦用沙庫巴曲纈沙坦代替AECI/ARB;對於新發心衰或慢性失代償心衰可考慮起始直接使用沙庫巴曲纈沙坦。
（3） 鉀結合劑可用於心衰患者的高鉀血癥管理。
（4）射血分數中間狀態的心衰（HFmrEF）:倍他受體阻滯劑，坎地沙坦和螺內酯可用於HFmrEF的治療。
（5）Tafamidis(氯苯唑酸)治療心臟轉甲狀腺素蛋白澱粉樣病變（ATTR型心肌澱粉樣病變），可減少ATTR型心肌澱粉樣病變全因死亡和心血管住院風險，提高6分鐘步行距離及改善生活質量。
（6）利伐沙班在心衰患者中的應用，2019年HFA對於LVEF>30%的冠心病合併慢性心衰患者，在阿司匹林基礎加用利伐沙班2.5mg bid可減少卒中和心血管死亡風險
（1）非缺血性HFrEF具有以下情況者不考慮植入ICD：年齡>70歲，有減少壽命的合併症者。
（2）心力衰竭的房顫消融：CASTLE-AF研究顯示射頻消融可顯著降低全因死亡和心衰住院，對於LVEF>=25%，NYHA II級和年齡<65歲的患者獲益更大。
（3）MitraClip（二尖瓣鉗夾術）治療功能性二尖瓣返流，COAPT研究提示 MitraClip可減少心衰住院，降低全因死亡及提高6分鐘步行距離。
3. 遠程醫療、心衰疾病管理及生活方式的改善。
多項新的臨床試驗的問世，可為2021年ESC指南的診斷和治療急性和慢性心力衰竭提供新的證據。
李殿富教授
蘇北人民醫院何勝虎教授講座的題目是《TAVR（經導管主動脈瓣置換術）的發展和現狀》。
何教授從主動脈瓣狹窄的流行病學數據講起，傳統的治療方式存在很多弊端，如藥物治療治標不治本，主動脈瓣球囊擴張術再狹窄率高及傳統治療金標準的外科主動脈瓣置換（SAVR）創傷大等缺陷。經導管主動脈瓣置換是通過介入導管將人工心臟瓣膜輸送到主動脈瓣區域，通過球囊或自膨脹的力量將瓣膜展開，完成人工瓣膜的植入，具有創傷小，術後恢復快等優點。
PARTNER I研究是世界上首個大型的TAVR隊列研究，提示與傳統保守治療相比，TAVR的全因死亡率顯著低於保守治療，但與傳統的SAVR相比全因死亡率無顯著差異。
而SURTAVI研究的結果推動了歐美指南的更新：TAVR的適應症是：
1. 有症狀的重度主動脈瓣狹窄的老年患者，不能接受外科手術或手術風險中到高危，且預計TAVR術後生存時間超過12個月 ；
2. 外科植入生物瓣發生衰敗（返流，狹窄或兩者兼有），再次手術風險中到高危。同時強調開展TAVR手術，心臟團隊的重要性。
何勝虎教授
江蘇省人民醫院周蕾教授講授了《瓣膜性心臟病的診斷點》。
周蕾教授從心臟瓣膜病的概念講起，所有瓣膜結構（瓣葉，瓣環，腱索和乳頭肌）的功能或結構異常導致瓣口狹窄和/或關閉不全，其病因有炎症，風溼性炎症最常見，其次是粘連性變性和退行性病變，先天畸形或黏液瘤。
周蕾教授重點講述了二尖瓣病變（二尖瓣狹窄和二尖瓣關閉不全）和主動脈瓣病變（主動脈瓣狹窄和主動脈瓣關閉不全）。
心臟瓣膜病的臨床診斷方法主要依靠臨床症狀、體格檢查和影像學檢查。影像學檢查包括胸片、CT、心超（經胸心超和經食道心超）及心臟磁共振。周教授著重講解了瓣膜性心臟病的心超表現，圖文並茂，結合患者聽診，生動形象的講述了二尖瓣關閉狹窄/關閉不全及主動脈瓣狹窄/關閉不全的診斷要點。
周蕾教授
淮安市第一人民醫院心臟外科徐志偉教授講授了《心臟瓣膜病的外科治療及進展》。
徐教授從中國心臟瓣膜病的現狀講起，中國瓣膜病的病因方面，二尖瓣狹窄的常見病因是風溼病，我國風溼性心瓣膜病所佔的比例明顯高於歐美髮達國家。而主動脈鈣化是老年患者主動脈瓣狹窄的最常見病因。隨著人口老齡化，壽命延長，退行性瓣膜病患病率明顯增加，是大於65歲人群瓣膜病的主要原因。
心臟瓣膜病的外科入路由傳統的胸骨正中切口體外循環手術，經歷微創小切口，胸腔鏡及機器人瓣膜手術時代，向經皮瓣膜介入，心尖及股動脈途徑手術轉變。而風溼性瓣膜病的成形術是中國特色。
徐志偉教授指出：
1.隨著體外循環，心肌保護和微創技術的發展，目前心臟外科瓣膜手術整體死亡率已經低於2%，手術安全性大大提高，因此心臟瓣膜病的外科治療指徵應該適當放寬，在心臟瓣膜病的早期可選擇手術治療，而不必等到瓣膜病晚期，心肺肝腎功能受損時再手術，死亡率增加，預後差。
2.瓣膜病的治療是終生的過程，一輩子只換一次瓣的時代已經過去，再次開胸或再次介入手術已經是常規。
3.介入瓣膜的發展最終可能代替開胸手術，但最近十年來說，傳統瓣膜手術，尤其是瓣膜成形術依然不可替代，且具有良好的遠期預後，當然傳統手術也需要微創化。
徐志偉教授
在查房環節，首先由楊靜主任介紹患者病史。
病例一：
女性，70歲，雙腔起搏器（DDD）術後18年，近2-3年反覆胸悶氣喘，此次住院伴有腹脹、納差及下肢水腫，主要表現為大量腹水等右心衰表現，心電圖提示心房顫動，起搏器自動調整為VVI模式，NT-proBNP 明顯升高達 3592pg/ml, 心超提示左右房明顯增大，左房62mm, 左室大小和左室射血分數正常，重度三尖瓣返流。查體：血壓123/64mmHg, 頸靜脈充盈，肝頸靜脈返流徵陽性，心率70次/分，房顫律，未聞及明顯雜音，雙肺未及乾溼囉音。經呋塞米+蘇麥卡利尿治療及放腹水等治療後腹脹症狀緩解，下肢浮腫消失。既往否認高血壓糖尿病史，冠脈造影排除冠心病。
黃峻教授分析：
從患者的臨床表現來看，存在心衰，主要表現為大量腹水和下肢水腫，肝頸靜脈返流徵陽性，提示右心功能衰竭。右心功能衰竭典型表現為“三聯徵”：中心性水腫、頸靜脈充盈及肺部無囉音。分析右心功能衰竭的病因可能有以下幾種可能：右室心肌梗死、慢性阻塞性肺氣腫及肺源性心臟病、原發性肺動脈高壓、肺栓塞、致心律失常右室心肌病及右心室瓣膜病（包括功能性和器質性三尖瓣/肺動脈瓣病變），從病史來看，患者以上情況基本可以排除，雖心超提示三尖瓣重度關閉不全，但聽診未聞及明顯雜音，可排除器質性三尖瓣關閉不全導致右心衰。
這個病人是典型的“起搏器綜合徵”，該患者因“病態竇房結綜合徵”植入起搏器，而後出現心房顫動，提示可能存在原發性傳導系統病變，發生房顫後起搏器模式自動調整為VVI模式，右心室起搏後人為產生左右心室不同步，加上心房顫動後心房功能下降，也損害心功能，且起搏器植入不可避免出現三尖瓣返流，更加重右心功能不全。
治療上繼續利尿同時，可適當降低起搏頻率，起搏器做個基本保駕，讓患者自身心率出來，儘可能處理房顫，使其恢復竇性節律，對恢復心臟功能非常重要，但患者目前左心房已明顯增大達62mm，射頻消融成功率低，暫不考慮，藥物復律可能性低。總體來說該患者預後差，如果再反覆出現心衰症狀加重，可考慮房室結消融。
隨著生理性起搏器的逐漸普及，尤其對於中青年患者萬不得已，必須植入起搏器時，應首選生理性起搏治療。要嚴格把握起搏器適應症，如果沒有黑矇暈厥情況，儘量延遲起搏器植入的時間。
黃峻教授查房
病例二：
男性，84歲，反覆胸悶氣喘12年，多次住院治療，診斷為“擴張型心肌病”，查心超提示左室增大，舒張期末徑 63mm, 左室射血分數 35%。否認高血壓糖尿病史，曾查冠脈造影排除冠心病，心電圖提示完全性左束支傳導阻滯，半年前植入心臟再同步化起搏器（CRTD）,植入後CRTD患者胸悶氣喘症狀無明顯改善。查體：患者焦慮面容，血壓95/60mmHg, 心率95次/分，房顫律，左肺可聞及溼性囉音，右肺呼吸音稍低，雙下肢無浮腫。
黃峻教授分析：
從患者的臨床表現及輔助檢查來看，該患者是左室射血分數下降的心衰，以左心衰為主要表現。引起左心衰主要病因有冠心病、高血壓及糖尿病心肌病，但該患者都可以排除，那是否可以診斷為“老年擴張型心肌病”？
但擴張型心肌病的特點是從左心衰發展到右心衰的時間較短，一般半年左右，但該患者3-5年期間，一直沒有出現右心衰的表現，似乎不支持擴張型心肌病。
因無患者既往心電圖表現，很難確定該患者出現左束支傳導阻滯的具體時間，左束支傳導阻滯可導致左心功能不全，這種可能性很大。
排除冠心病心肌缺血及心肌炎導致的左束支傳導阻滯後，出現完全性左束支傳導阻滯的原因可能是傳導系統本身的病變，植入CRTD可改善心功能。
旦該患者植入CRTD後，心臟功能無明顯好轉，對CRTD反應差，所以我們需要繼續優化CRTD的功能和參數。而肺部感染和房顫是這個患者再次出現心衰的誘因，也需要積極控制。另外，我們必須重視患者的心理狀態，尤其是器械植入後，50%的患者或多或少有焦慮和抑鬱的情況，需要行心理干預，必要時藥物治療，同時加強營養支持治療也非常重要。
通過此次精品課程的學習，我們發現心力衰竭領域尤其是瓣膜性心臟病有很多進展，新的手術方式如TAVR和MitraClip，新的外科手術理念層出不窮。但無論如何重視心衰的病因和誘因，盡一切努力找到並儘可能處理，是心衰治療最基本的原則，同時規範藥物治療，整合心衰的整體化管理理念，重視心衰的營養和運動康復，使心力衰竭患者的死亡率和再次住院率下降，提高心力衰竭患者的生活質量。
學術總顧問黃峻教授簡介：
黃峻教授是我國著名的心血管病專家，曾主持中國心力衰竭相關指南和專家共識的編寫工作，是中國心力衰竭領域的學術帶頭人。現任中國國家心血管病中心專家委員會心力衰竭專業委員會主任委員，中華醫學會心血管病分會學術工作委員會副主任，中國醫師協會心力衰竭分會名譽主任委員，美國心臟學院專家委員（FACC）和歐洲心臟學會專家會員(FESC)。曾任江蘇省人民醫院院長，南京醫科大學副校長兼第一臨床醫學院院長，中華醫學會心血管病分會心力衰竭學組組長，中國高血壓聯盟副主席等等。
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