作者：王學棟，黎功，盧倩，董家鴻；清華大學附屬北京清華長庚醫院肝膽胰腫瘤MDT中心
肝細胞癌（HCC）合併門靜脈癌栓患者屬於晚期肝癌，手術切除率低，即使勉強切除，極易近期內出現腫瘤復發轉移，預後極差。近日，北京清華長庚醫院肝膽胰腫瘤多學科診療（MDT）中心收治一例不可切除的肝細胞癌合併門脈癌栓患者，經4個月MDT綜合治療（靶向+免疫+放療）後成功由不可切除轉化為可切除，併成功施行根治性切除手術，現彙報如下。
患者為51歲男性，因“查體發現肝佔位4月餘”入院。入院診斷：肝癌合併門靜脈癌栓；乙肝肝硬化；膽囊結石。
術前強化影像學檢查提示右肝瀰漫性病變（圓圈內的廣泛低密度/信號病灶），符合肝細胞表現，癌栓位於門靜脈左右支分叉處（上圖紅色剪頭處）。經計算，剩餘功能性左半肝體積415.7ml，佔標準肝體積29%。該患者為乙肝肝硬化背景，肝臟功能為Child-Pugh A級，肝儲備功能試驗ICGR15為9.3%。根據我國肝切除安全限量的決策樹，要施行安全的肝切除術，要求剩餘功能性左半肝體積應至少>標準肝體積的40%，因此該患者腫瘤為不可切除的晚期肝癌。
北京清華長庚醫院肝膽胰腫瘤MDT團隊對該病例進行了充分討論後認為，該患者不宜直接進行手術切除，結合目前國際上對不可切除晚期肝癌的治療策略，建議首先行靶向+免疫治療，考慮到肝癌門靜脈癌栓對放射治療較為敏感的特性，在上述靶向+免疫治療的基礎上增加放療，以期控制右側腫瘤及癌栓，並使左側肝臟增生，最終達到降期腫瘤，將不可切除病變轉化為可切除。參加MDT討論人員包括：放療科黎功主任醫師、肝膽外科盧倩副主任醫師及王學棟主治醫生、腫瘤科於卓副主任醫師、肝膽內科魏來主任醫師、肝膽介入科張躍偉副主任醫師，MDT主席為董家鴻院士。
免疫治療：信迪利單抗，200mg q3w
放射治療：GTV（覆蓋影像學顯示的右半肝腫瘤及門靜脈癌栓），3.0Gy/次ⅹ10次，沒有CTV及PTV
經4個月MDT綜合治療後，複查影像學檢查提示：右肝腫瘤範圍明顯縮小，大部呈壞死表現（圓圈內病灶範圍縮小，且密度/信號較前明顯降低），左肝體積明顯增大，癌栓從門靜脈左右分叉處退縮至門靜脈右支主幹內（紅色剪頭）。
經計算，患者左半肝功能性體積從415.7ml增生至661.5ml（增生率達57.8%），佔患者標準肝體積46.2%
腫瘤標誌物AFP由最高時119降至正常，PIVKA-II由最高時2935降至正常
經再次MDT會診及討論，考慮腫瘤控制良好，門靜脈癌栓退縮至右支主幹，左側剩餘功能性肝體積體積充足，已成功將原不可切除病變轉化為可切除狀態，建議於該“窗口期”儘早行根治性手術切除。積極術前準備後，由肝膽胰外科王學棟醫生為該患者施行腹腔鏡右半肝切除術。
術後恢復情況：
術後第2天進流食，第3天拔除腹腔引流管，第5天覆查腹部強化CT見右側胸水（給予胸穿引流），左肝無缺血、淤血表現，門靜脈左支旁可見夾閉門靜脈右支的外科夾（hemolock），術後第10天拆線出院，無膽漏、出血及肝功能衰竭等併發症。
術後病理結果：
（右半肝）肝細胞癌，中-低分化，腫瘤大小為10*8*8cm及2.5*2*2cm，大部分壞死，（門靜脈癌栓）少許肝細胞癌
基因檢測結果：
基因突變：TP53，FIP1L1
MMR：(-)
TMB：1.03
MSI：穩定
PD-1：<1%
PD-L1：5%
CD4+PD-1+細胞：佔淋巴細胞7.12%，高於參考值上限34.34%
CD8+PD-1+細胞：佔淋巴細胞3.40%，正常
該個案病例的啟示：
1、MDT綜合治療有助於降期腫瘤，將不可切除的晚期肝細胞癌轉化為可切除；
2、肝臟一側放療有助於對側肝實質增生，起到類似門靜脈栓塞（PVE）的效果，對側肝臟的具體增生機制和增生速度尚待進一步研究；
3、術後病理提示右肝病灶大部分壞死，說明手術前的靶向+免疫+放療等MDT治療是有效的，而且安全，文獻報道侖伐替尼+PD-1對於肝細胞癌的近期有效率達46.3%；
4、同時病理結果提示還有少部分存活癌細胞，說明僅靠上述治療是無法完全清除腫瘤的，只有通過在合適的時機進行手術切除才能最終達到根治的目的；
5、基因檢測結果顯示CD4+PD-1+細胞明顯增多，證實了該患者免疫治療的有效性，文獻報道放療其實也可以同時起到激活免疫的作用；
6、希望藉助靶向+免疫+放療+手術的MDT綜合治療模式，有效控制腫瘤進展，激活免疫，根治性切除腫瘤，最終達到改善肝細胞癌並門脈癌栓患者遠期預後的效果，該患者術後繼續服用侖伐替尼及信迪利單抗進行鞏固治療，目前已術後三個月，無腫瘤復發。
北京清華長庚醫院肝膽胰腫瘤MDT中心
“敢做別人做不了的手術，能治好別人治不好的病”！北京清華長庚醫院肝膽胰腫瘤MDT中心是由國際著名肝膽胰外科專家、中國工程院院士董家鴻教授領銜，外科、介入、放療、化療、內科等多學科密切合作的實體MDT診療中心，匯聚了一大批國內外著名的肝膽胰腫瘤專家如陳肇隆院士、Makuuchi Masatoshi教授、Henri Bismuth教授、魏來主任醫師、黎功主任醫師、盧倩副主任醫師、張躍偉副主任醫師、於卓副主任醫師等，開展了門診MDT、病房MDT及遠程MDT（e-MDT）等多種MDT診療模式，打破了傳統手術、介入、放療、化療等單一維度的治療侷限，最大限度提高了肝膽胰腫瘤患者的生存期，使海內外大批肝膽胰腫瘤患者得以獲得最佳的個體化精準治療。
在董家鴻院士所倡導的“精準外科理念”指導下，北京清華長庚醫院肝膽胰腫瘤MDT中心正努力朝著“集萃臻美，精誠濟世”的目標不斷前行！感謝大家對北京清華長庚肝膽胰腫瘤MDT中心的厚愛、支持和幫助！讓我們攜起手來，共同為肝膽胰腫瘤病患謀福祉！
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