【問】肝衰竭如何分型？有何臨床意義？

【答】肝衰竭（liver failure）是由多種病因引起的嚴重肝損害，導致其合成、解毒、排洩和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病和腹水等為主要表現的一種臨床症候群。

目前國際上已趨於將肝衰竭分成急性肝衰竭及慢性肝衰竭兩大類，我國2012年及2018年版肝衰竭診治指南根據病理組織學特徵和病情發展速度將肝衰竭分為四型：急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）（表1）。

表1

在2006年我國肝衰竭診療指南出臺前，有關肝衰竭診斷分型（特別是ACLF 及CLF 的分型）問題曾是爭議最大的部分。然而，在該《指南》出臺後的應用過程中反而未見明顯分歧。英國Williams將肝衰竭分成ALF、ACLF及CLF；其中ALF只包括起病8周以內肝衰竭（未說明9～26周如何歸屬），而ACLF及ALF與我國幾乎一致（表2）。由於亞急性肝衰竭型應屬急性範疇，故此部分並不矛盾；近年由印度Sarin等多次提出了ACLF的討論，使ACLF這一分型受到更多重視和公認；CLF亦得到更多的公認，近期還建議將其改成終末期肝衰竭（ESLF），以明確含義，避免誤解。雖然國內外有關肝衰竭的分型診斷問題已大致達成一致，但在實際應用中尚存在一定差異和分歧。

分型診斷的出發點在於，臨床上已發現無論何種病因，肝衰竭在病理生理上主要可分為兩大類，一類以肝細胞炎症所致壞死為主，另一類則以肝細胞失代償為主。具體而言，ALF與SALF屬於以壞死為主的類型，而ACLF及CLF則屬於失代償為主的類型（ACLF為急性失代償而CLF為慢性失代償）。至於臨床實際中存在混合型，即既有壞死又有失代償是可能的，在處理上則應兼顧。兩類肝衰竭分型的意義主要體現在治療處理上，以壞死為主者主要強調病因治療（如對HBV所致者的抗病毒治療及自身免疫肝炎的腎上腺皮質激素治療）加上對症支持治療（如抗炎保肝及綜合對症支持等）；以失代償為主者則要著重針對誘因進行治療（如對膿毒症所致者以防治感染為主，對消化道出血則應防治出血）。有些病理生理過程如肝性腦病是兩者共同具有的，但不同肝衰竭有所側重。例如，同樣是肝性腦病，在以壞死為主的肝衰竭腦水腫較為突出，肝性腦病常呈進行性，與高蛋白飲食關係不大，而失代償為主的肝衰竭則正好與之相反。因此，肝衰竭分型診斷與其處理密切相關，而國內外發病誘因有較大區別。