【问】肝衰竭如何分型？有何临床意义？

【答】肝衰竭（liver failure）是由多种病因引起的严重肝损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群。

目前国际上已趋于将肝衰竭分成急性肝衰竭及慢性肝衰竭两大类，我国2012年及2018年版肝衰竭诊治指南根据病理组织学特征和病情发展速度将肝衰竭分为四型：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）（表1）。

表1

在2006年我国肝衰竭诊疗指南出台前，有关肝衰竭诊断分型（特别是ACLF 及CLF 的分型）问题曾是争议最大的部分。然而，在该《指南》出台后的应用过程中反而未见明显分歧。英国Williams将肝衰竭分成ALF、ACLF及CLF；其中ALF只包括起病8周以内肝衰竭（未说明9～26周如何归属），而ACLF及ALF与我国几乎一致（表2）。由于亚急性肝衰竭型应属急性范畴，故此部分并不矛盾；近年由印度Sarin等多次提出了ACLF的讨论，使ACLF这一分型受到更多重视和公认；CLF亦得到更多的公认，近期还建议将其改成终末期肝衰竭（ESLF），以明确含义，避免误解。虽然国内外有关肝衰竭的分型诊断问题已大致达成一致，但在实际应用中尚存在一定差异和分歧。

分型诊断的出发点在于，临床上已发现无论何种病因，肝衰竭在病理生理上主要可分为两大类，一类以肝细胞炎症所致坏死为主，另一类则以肝细胞失代偿为主。具体而言，ALF与SALF属于以坏死为主的类型，而ACLF及CLF则属于失代偿为主的类型（ACLF为急性失代偿而CLF为慢性失代偿）。至于临床实际中存在混合型，即既有坏死又有失代偿是可能的，在处理上则应兼顾。两类肝衰竭分型的意义主要体现在治疗处理上，以坏死为主者主要强调病因治疗（如对HBV所致者的抗病毒治疗及自身免疫肝炎的肾上腺皮质激素治疗）加上对症支持治疗（如抗炎保肝及综合对症支持等）；以失代偿为主者则要着重针对诱因进行治疗（如对脓毒症所致者以防治感染为主，对消化道出血则应防治出血）。有些病理生理过程如肝性脑病是两者共同具有的，但不同肝衰竭有所侧重。例如，同样是肝性脑病，在以坏死为主的肝衰竭脑水肿较为突出，肝性脑病常呈进行性，与高蛋白饮食关系不大，而失代偿为主的肝衰竭则正好与之相反。因此，肝衰竭分型诊断与其处理密切相关，而国内外发病诱因有较大区别。