由於早期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的廣泛應用，心肌梗死（MI）後機械併發症的發生率有所下降。本文報道了一例心肌梗死後出現兩種罕見併發症的病例。
病例介紹
患者，女性，62歲，既往有高血壓、2型糖尿病和高脂血症病史，因胸痛24小時以上入院。除竇性心動過速外，生命體徵正常，有心包摩擦音。心電圖顯示前外側壁導聯ST段抬高和QS波。緊急冠狀動脈造影顯示左前降支（LAD）中段閉塞達100％（圖1）。通過PCI治療成功放置兩個藥物洗脫支架後，TIMI 2級血流。超聲心動圖顯示左室射血分數為25%，可能存在左室附壁血栓，需要全身抗凝。6天后，患者病情穩定後出院。
圖1 左冠狀動脈造影顯示100％左中前降支動脈閉塞
病情進展
患者出院後5天，即心梗後11天，再次出現噁心、嘔吐、嗜睡和呼吸急促的症狀。急診超聲顯示大量心包積液，有早期心包填塞跡象，心包腔內有血凝塊。考慮到存在遊離壁破裂風險，緊急將患者帶到手術室進行劍突下心包開窗術。吸出400 ml血性心包積液，沒有發現遊離壁穿孔跡象。心包積液的病因可能是心梗後心包炎。隨後的心臟磁共振成像顯示房間隔內血腫（圖2和圖3）。考慮到存在破裂的風險，決定停止全身性抗凝治療。
圖2 心臟磁共振延遲增強PSIR序列長軸顯示累及室間隔的心肌內血腫
圖3 心肌磁共振延遲增強PSIR序列短軸顯示累及室間隔的心肌內血腫
患者在密切的門診觀察中表現良好，直到心梗後近3個月，因進行性呼吸困難2周來診。急診超聲顯示遠端室間隔缺損（VSD）伴有大量左至右分流（圖4）及大的心尖室壁瘤。右心導管顯示肺體循環血流量比（QP/QS）為2.07。冠狀動脈造影顯示LAD遠端冠狀動脈室瘻。隨後為患者進行了冠狀動脈室瘻結紮，修補了2 cm大小的室間隔缺損，並行左室動脈瘤切除術。患者最終情況穩定後出院。
圖4 經食管彩色多普勒超聲心動圖顯示室間隔缺損伴左向右分流
病例討論
急性心肌梗死的機械併發症死亡率高，及時發現和治療是預防不良結局的必要措施。在這些罕見的併發症中，心肌內血腫被認為是心肌不完全破裂的一種形式。另一種罕見的併發症是冠狀動脈室瘻。
該患者ST段抬高型心肌梗死就診延遲，並伴發心肌梗死灶內的心肌夾層血腫、室間隔破裂，最終出現與梗死相關的PCI術後冠狀動脈室瘻。
理論上，該患者發生與PCI相關的心肌夾層血腫及最終心肌破裂導致的冠狀動脈-心室瘻連接，似乎不太可能。原因是PCI術後的夾層血腫形成通常都是急性的，而該患者冠狀動脈介入治療、診斷室間隔破裂與瘻管形成之間間隔了3個月，發生這種合併症的可能性一般很小。
據瞭解，此前文獻中從未報道過心肌內夾層血腫和冠狀動脈室瘻兩者同時存在的情況。而兩者之間是否存在因果關係，目前尚不清楚。
由於缺乏對這種罕見併發症的豐富經驗，心肌梗死後心肌內血腫的最佳治療策略仍存在爭議。一項回顧性分析顯示，在接受藥物治療後，患者的死亡率仍幾乎達到90％。但是，最近有分析顯示，外科手術和藥物治療的結果是相同的，在右心室受累的情況下，外科手術更優。
在這個病例中，最初的保守治療未能防止患者在急性心梗3個月內發生室間隔缺損導致心肌破裂。儘管存在這些併發症，隨後患者接受了外科手術治療，發病後2年仍然存活。
文章來源：Osama Mahmoud, Vishal Mehra. Two rare complications of myocardial infarction: a case report. European Heart Journal - Case Reports. 3(4)：1–4.
閱讀更多 醫脈通心內頻道 的文章
