心房顫動是臨床中最為常見的心律失常疾病。隨著房顫消融手術技術水平及成功率的不斷提高，越來越多的患者在藥物治療之外有了另一選擇。然而，藥物治療和消融治療並非100%成功，仍有一部分患者雖經歷了反覆消融並且使用了多種藥物仍不能解房顫之煩惱。對於這樣的患者，在治療上我們仍有選擇。
病例介紹
患者男性，78歲，主因“間斷心悸3年，加重伴胸悶、憋氣1周”入院。患者因持續性房顫於2年前在天津醫科大學總醫院行導管消融治療，此後堅持服用達比加群及索他洛爾，房顫仍間斷髮作。3月前患者心動過速再發，心電圖顯示為“房撲伴快速心室率130-150次/分“，遂依次使用索他洛爾、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮等並聯用以上藥物，均無法維持竇律且不能維持滿意心室率。遂至北京阜外心血管病醫院再次行消融治療，術中顯示雙側心房多處低電壓區域，遂進行廣泛基質改良。然術後2月時患者病情再次出現，心電圖與術前一致，多種藥物使用效果不佳，且迅速進展為嚴重心衰並胸腔積液及心包積液，夜間不能平臥。外院行心包積液引流後轉入我院。
入院時查體BP：119/67mmHg，P：140次/分，R：19次/分，雙肺底呼吸音低，雙肺可聞及散在溼囉音，心律齊，未聞及雜音及額外心音，腹軟，雙下肢輕度水腫。
心電圖提示不典型房撲伴2：1房室下傳（圖1），心電監護顯示其心率波動於100-150次/分。心臟彩超提示：LA 38mm、RA 39mm、RV 17mm、LVEDD 45mm、LVEF 45%，心包積液少量。胸片提示：雙肺紋理粗、雙側肋膈角消失（圖2）。血化驗NT-proBNP 4265pg/ml。
圖1 入院時心電圖
圖2 入院時胸片（床旁）
患者既往曾進行2次房顫、房撲消融手術，雖第1次手術後使用索他洛爾維持竇律近2年，但此次手術後心動過速很快復發，且反覆更換並聯合使用I類（普羅帕酮）、II類（美託洛爾）、III類（索他洛爾、胺碘酮）及IV類（維拉帕米）抗心律失常藥物均無法維持竇律，此治療方案效果不佳。而對於患者的持續性房撲狀態，其主要臨床表現為心悸並心功能不全。患者既往心臟功能尚可，且患者心臟超聲提示左心室擴大不明顯，但在快速心室率下射血分數明顯降低，考慮患者為心動過速所致心功能不全，控制心室率為首要。目前可使用美託洛爾（β受體阻滯劑）、維拉帕米（鈣離子通道阻滯劑）及地高辛等藥物，必要時可聯合應用。
該患者已進行2次射頻消融治療，且均在國內有經驗的心律失常中心完成手術。尤其是第2次手術中發現雙側心房廣泛低電壓區域，提示心房纖維化嚴重。此類患者往往消融效果不佳。且患者已完成多次手術，再次消融意願較差。故消融治療不作為治療首選。
入院後給與地高辛、美託洛爾、呋塞米、螺內酯、福辛普利、達比加群等藥物，考慮其心功能不全，維拉帕米暫不考慮應用。在患者血壓允許範圍內逐漸增加美託洛爾用量至150mg/日，但患者靜息時心室率在100次/分左右，活動後迅速增至140次/分（心電圖提示為房撲2：1下傳心室）。遂使用胺碘酮靜脈點滴嘗試減慢房室結傳導，但使用後患者靜息心室率降低為80-90次/分，活動後仍為150次/分。患者心功能經積極利尿治療明顯好轉，但仍有胸腔積液。
患者心電圖提示其為不典型房撲心律。臨床觀察中顯示對於房撲、房速等規則房性心律失常，心室率控制往往較房顫更為困難。其原因在於心房撲動時不像房顫那樣容易形成隱匿性傳導。臨床中常見房顫轉復為房撲後心室率明顯增高的情況。對於此患者，已聯合使用大劑量美託洛爾、地高辛並胺碘酮（往往作為房顫心室率控制二線用藥），但仍不能滿意控制患者心室率。對於心功能不全者，維拉帕米因其負性肌力作用使用往往受限，有時可使用地爾硫䓬代替，但考慮到患者日後需要長期使用多種大劑量藥物維持竇律，選擇藥物治療方案患者需承受藥物副作用等，具有較大的風險。
在我國房顫指南《心房顫動：目前的認識和治療的建議（2018）》中，對於心室率快、症狀明顯，且藥物治療效果不佳，同時節律控制策略又不適合的患者可行房室結消融聯合永久性起搏器植入以控制心室率（IIa類推薦，B級證據）。該患者藥物心室率控制困難，且出現了相關心功能不全，因此可考慮房室結消融+起搏器治療策略。
房室結消融是不可逆的損毀性操作，消融後患者為III度房室阻滯，並起搏器依賴。指南中推薦在消融前4-6周安裝起搏器，待起搏器工作穩定後再行房室結消融，正是考慮到患者在III度房室阻滯情況下出現起搏器工作不良的情況。但患者本次入院表現為嚴重心衰，藥物治療效果欠佳，臨床表現危重，若不盡早終止快速心室率可能會繼續加速心力衰竭進程。因此在綜合考慮上述因素後決定同時進行房室結消融及雙室起搏器植入治療。
患者為心功能不全狀態，雖然其並無完全性左束支阻滯存在，但為預防長期單純右室起搏引起的心功能不全加重，考慮首選雙心室起搏。
手術經過
先經左側腋靜脈放置右心室永久電極做臨時起搏。後經右股靜脈在Ensite三維標測系統下在希氏束後下方進行消融，患者出現完全性房室傳導阻滯，且消融後未恢復傳導，考慮完全阻斷房室結（圖3）。將消融大頭置於右心室用作臨時起搏，成功放置冠狀靜脈竇電極。
圖3 房室結消融靶點
隨訪
患者術後雙室起搏工作良好，起搏頻率先程控為90次/分，並在1周內逐步降低至75次/分（圖4）。患者自述症狀明顯改善，胸腔積液經積極利尿後逐步吸收，NT-proBNP水平明顯降低。
圖4 雙心室起搏心電圖
目前患者已隨訪2年，堅持服用達比加群、小劑量利尿劑及沙庫巴曲/纈沙坦，起搏器程控工作良好，病情穩定。
討論
對於反覆消融仍不能維持竇律的患者，要儘快從節律控制方案更改至心率控制方案。而對於心室率在多種藥物下仍不能滿意控制並造成嚴重臨床情況時，要謹慎但積極的為患者推薦房室結+永久起搏器方案。
如果患者已出現明顯的心室重構，考慮到房室結消融後為完全性房室阻滯，心室需100%起搏，單純右心室起搏尤其是心尖部起搏可能會加重右心室重構。因此可選擇雙心室起搏或左束支起搏（本例患者手術時國內尚未開展左束支起搏，近期同類患者我們均採用左束支起搏方式）。對於希氏束起搏，因房室結消融部位距離起搏電極部位較近，消融後房室結周圍水腫明顯，往往不能找到滿意位置。而如先放置希氏束起搏電極，消融中可能會造成起搏功能不良，故希氏束起搏在此類患者中需謹慎選擇。
房室結消融本身是不可逆性損傷，而其造成的後果是臨床中較為嚴重的III度房室阻滯，因此臨床醫生在選擇此方案時往往心存顧慮。但只要嚴格的掌握手術指徵，充分評估患者的狀況，這一操作難度並不複雜的治療方案往往會給患者帶來明顯的臨床症狀改善，成為許多被房顫困擾患者的福音。
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