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目前心血管疾病是威胁人类生命健康的头号杀手，据《中国心血管报告2017》中国心血管病现患病人数约2.9亿，心血管病死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位，高于肿瘤及其他疾病。
居民对心血管健康的关注也在与日俱增，今天我们来谈一谈可能在心血管一级预防中获益的阿司匹林、鱼油和他汀。
（注意：本文讨论的一级预防，不是已患心脑血管病的二级预防）
阿司匹林
预防心脑血管病，到底该不该用阿司匹林？
此前，我们曾经讨论过哪些高血压患者应该服用阿司匹林，结论是应权衡利弊，10年心血管风险高危且消化道出血风险低的患者，可应用阿司匹林预防心脑血管病。
近期相继公布的几个阿司匹林一级预防相关的重磅研究，其结果也非常值得参考，根据最新的结果，阿司匹林一级预防的价值又有怎样的变化？
ARRIVE研究证明：
对于无心血管疾病、且心血管危险水平较低的人群，应用阿司匹林进行心血管事件一级预防不能获益，且可能增加胃肠道出血事件风险。
ASCEND研究证明：
尽管糖尿病患者采用阿司匹林100 mg/d的一级预防策略显著降低了ASCVD事件的风险，但该策略的净获益被增加的出血风险大大抵消。在进一步的亚组分析中也得出了类似的结论。
ASPREE研究
与安慰剂相比，使用小剂量阿司匹林作为老年人群的一级预防可导致主要出血风险显著增加，但心血管疾病风险并未显著降低； 健康老年人群服用阿司匹林并未延长5年无障碍生存期，且其导致的大出血发生率高于安慰剂。
结局是2018年版欧洲高血压指南中，阿司匹林不再推荐用于无心血管病高血压患者的一级预防。
鱼油
深海鱼油，因富含ω-3不饱和脂肪酸，理论上具有抗氧化保护血管的作用，一直也是心脏预防界世界知名的“神药”之一。
ASCEND研究
1. 与安慰剂组相比，患有糖尿病但无心血管疾病证据的患者服用ω-3脂肪酸作为补充剂，两组发生严重ASCVD事件的风险无显著差异；
2. ω-3脂肪酸用于糖尿病患者心血管疾病一级预防是无效的。
他汀
他汀是笔者非常看好的心血管一级预防药物，从理论上讲降胆固醇可延缓动动脉壁上斑块的发生发展，进一步降低心血管事件的发生率，另外他汀在中小剂量下不良反应少且可逆。
目前各大指南也推荐对10年ASCVD风险中危以上的人群要应用他汀进行心血管预防，这应该是比阿司匹林更积极的推荐，但需要强调的是，也并不是所有颈动脉斑块患者都需要应用他汀。
首先探讨一下什么是中危，具体标准可参考下图。
注：包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。
那究竟怎样的颈动脉上有斑块的人群需要应用他汀进行一级预防呢？
大家可能从多渠道听到这样的信息：颈动脉斑块是全身动脉粥样硬化的体现、是高血压靶器官损害、与心脑血管事件上升相关，所以要应用他汀进行治疗。
不可否认，前三句的描述都是对的，颈动脉斑块确实一定程度上代表着风险上升，但单纯颈动脉斑块并不代表着风险就到中危了。因此相关指南并没有给过后一句推荐：颈动脉斑块要应用他汀治疗。
颈动脉斑块需要应用他汀治疗的结论源于2013年欧洲血脂指南等文件一句关于ASCVD的描述中包括“significant plaque”，很遗憾在这个关键地方用了一个形容词“significant”，翻译过来是“显著的、明确的斑块”。
好在2018版欧洲高血压指南进行了明确界定：“significant plaque”是血管造影或超声发现≥50%的狭窄，不包括颈动脉内中膜增厚。
目前正在进行的一项大型随机对照研究也许有机会解答这个问题。ECAD（Eliminate Coronary Artery Disease）研究纳入年龄、心血管风险较低的患者，观察应用阿托伐他汀是否获益。研究始于2014年，预计于2023年结束，期待其后续结果。
不管是“江湖神药”还是“庙堂神药”，想要在庞大的心血管患者群以及更庞大的想要预防心血管疾病的人群中分得一杯羹，高质量的随机对照研究证据是根本，所有的推荐和宣传都应该以循证证据为基础。有一些心血管一级预防措施，我们可能已经跑过头了。
在一级预防领域，首先推荐的应是健康的生活方式，如低盐、低脂饮食，适当增加蔬菜和水果的摄入量，控制七分饱、控制总热量，戒烟限酒，多运动，保持平和的情绪，以及充足的睡眠等。
在药物方面还应以循证、以权威指南推荐为基础。积极控制有明确证据的高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素。
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