前言
隨著人口老齡化，股骨轉子間骨折越來越常見。通常這些骨折發生於體弱多病的老年人，並因此而喪失自理能力，甚至危及生命。有效的治療措施對提高骨折癒合率，降低併發症發生率是非常重要的。
為降低手術失敗率及提高療效，本文針對股骨轉子間骨折總結出10大技巧，現綜述如下：
十大招數
1.尖-頂距（Tip-to-Apex Distance,TAD）< 25 mm
無論用髓內釘或釘板系統，TAD是評估頭釘深度和居中程度的重要指標；也是預測反轉子骨折固定成功最重要的指標。過去，舊的理論主張偏下、偏後置釘，這樣會使前、上股骨頭內保留較多骨量，但會增加TAD，現代理論建議避免。
2.“沒有外側壁，就沒有髖螺釘”
"No Lateral Wall,No Hip Screw"
累及外側壁的股骨近端骨折，如反轉子及經轉子骨折，如果使用滑動髖螺釘，由於缺乏外側壁的骨性支撐，會發生股骨幹向內側移位及股骨近端骨塊向外側移位。這種移位會導致畸形、骨不連、頭釘切出（cutout）。
文獻報道反轉子骨折用滑動髖螺釘固定的失敗率高達56%[Haidukewych GJ 2001]。雖然股骨近端鎖定鋼板（proximal femoral locking plate，PFLP）、95°角的DCS也可使用，充當外側皮質的假體，但對更復雜的股骨近端骨折，這些釘板系統並不適合。對反轉自骨折，髓內釘較DCS有優勢；但髓內釘與PFLP的優、劣對比尚有爭議。
3.“瞭解不穩定轉子間骨折類型，並行髓內釘固定”
“Know the Unstable Intertrochanteric Fracture Patterns, and Nail Them”
常見四種明顯不穩定類型（下圖）
對這幾種明顯不穩定骨折，選擇髓內釘較滑動髖螺釘有諸多優勢：
- 中心性固定比DHS等釘板系統的偏心性固定力臂較短；
- 髓內釘還能有效抵抗通過股骨矩的較高應力，而這部分應力在不穩定骨折者完全由內植物承受；
- 髓內釘還能防止股骨幹內移，這是經轉子、反轉子骨折常見的併發症。
4.“注意股骨幹前弓”
“ Beware of the Anterior Bow of the Femoral Shaft”
股骨前弓會隨年齡而增大。多數髓內釘有一定的前弓設計，一般曲率半徑<2m（1.5-2.2m）。如對前弓較大、骨質疏鬆的患者使用較直的髓內釘，則有撞擊、甚至穿出遠端前皮質的風險；另外，前弓較大時，主釘遠端容易緊挨在股骨前皮質，遠端鎖定後導致應力集中，進而在術後康復階段發生應力性骨折。
如果選擇的長釘不能順利插入，應進行股骨側位透視、瞭解遠端情況，而不是用錘子勉強打入，否則有可能造成醫源性骨折。
5.“經大轉子尖的主釘，進釘點應略偏內”
“ When Using a Trochanteric Entry Nail, Start Slightly Medial to the Exact Tip of the Greater Trochanter“
軟組織、巾單等的影響及反覆的髓擴插入、擴髓，易致入口逐漸偏外擴大，這樣可導致偏外置釘，由此導致骨折近端內翻、頭釘偏高。因此，建議緊挨大轉子尖內側進針。在透視下，髓擴能完全包括在近端股骨皮質內，再開始小心擴髓，這樣可避免偏外置釘。
6.“不要對未復位的骨折進行擴髓”
“ Do Not Ream an Unreduced Fracture“
由於股骨近端髓腔較寬、骨質較疏鬆，粗隆間骨折不像長骨幹骨折，復位不良是不會通過擴髓或插釘而改善，因此不要對復位不良的粗隆間骨折進行擴髓和插釘。擴髓、插釘前骨折復位啥樣、之後還是啥樣。
如果骨折不能閉合復位，建議經皮或輔助小切口，通過骨鉤、頂棒、復位鉗進行復位，然後再進行擴髓。
7.“注意主釘插入通道，不要錘擊”
“ Be Cautious About the Nail Insertion Trajectory, and Do Not Use a Hammer to Seat the Nail“
如果進針點、擴髓合適，應該可獲得一個垂直插釘的通道，但這在肥胖患者比較困難。如果斜角進釘，釘子本身會對較疏鬆的外側骨質造成影響，進而可能偏外置釘。
需要提醒的是，主釘一般可通過徒手插入（通過快速來回旋轉連接主釘的近端瞄準臂推進），儘量避免使用錘子進行敲擊打入，以免造成醫源性骨折。如果主釘不能徒手插入，需要錘子敲擊的話，說明這本身是有問題的，需要分析原因，是否需要進一步擴髓（加大、加深），以免主釘卡在股骨幹遠端髓腔；或因髓釘前弓與股骨前弓不匹配發生了主釘末端在股骨遠端前皮質的撞擊。分析具體原因，針對性地解決，但堅決不能用錘子勉強打入。
8.“避免內翻成角—可通過大轉子尖與股骨頭中心的相對位置判斷”
“ Avoid Varus Angulation of the Proximal Fragment—Use the Relationship Between the Tip of the Trochanter and the Center of the Femoral Head“
內翻成角可導致力臂增加而致負重後固定失敗的風險增加；內翻成角也可致頭釘偏上固定而增加切出的風險。粗隆間骨折的頸幹角有時很難判斷，但一般髓內釘的頸幹角是130°，這點需要了解。而判斷骨折有無內、外翻，可通過大轉子尖與股骨頭中心的相對位置來估計，正常頸幹角，二者在同一水平面。如果股骨頭中心低於大轉子尖，則說明骨折內翻，反之為外翻。
9.“如果骨折存在軸向或旋轉不穩，儘可能用長釘，偏遠端鎖定”
“ When Nailing, Lock the Nail Distally if the Fracture Is Axially or Rotationally Unstable“
大多數不穩定骨折需要加長髓內釘固定。對無移位或移位較小的骨折雖然可用短釘，但有繼發轉子下應力性骨折的可能。因此，對那些代謝性、病理性骨折、易於摔倒的老年患者，選擇加長髓內釘進行全端股骨保護正在成為一種處理共識。
10.“用髓內釘時，避免過度牽引”
“ Avoid Fracture Distraction When Nailing“
經轉子和反轉子骨折用髓內釘固定時，過度牽引造成的骨折分離和旋轉畸形比較常見，這會造成骨性接觸減少，導致骨折不癒合及內固定失敗風險增加。因此，建議在遠端鎖定之前放鬆牽引，最好透視下確定骨性接觸。
後記
粗隆間骨折的髓內釘固定已成為最常見的固定方式，包括穩定骨折或無移位的骨折。髓內釘可能不應用於相對簡單的骨折，穩定或移位輕微的骨折及股骨頸基底部骨折選擇滑動髖螺釘是可接受的，且較經濟。Meta分析顯示，隨著時間推移，髓內釘固定的醫源性骨折併發症率已明顯下降，這可能與使用較小直徑主釘及鎖釘的現代髓內釘有關；也可能與內植物近端更小的外翻銳角設計及對這類骨折的微創置釘認識有關。
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