執筆：李健斌
審核：江澤飛 劉蔭華
中華乳腺病學院乳腺疾病診治高峰論壇（義烏站）5月5日在浙江省義烏市舉辦，來自全國數十位專家齊聚一堂，共同討論乳腺癌疾病診斷和治療中的熱點問題。包括線上和線下共七百餘名聽眾一起聆聽了這場學術盛宴。
論壇由中華乳腺病學院院長之一、中華醫學會外科學分會常委、中華醫學會外科學分會乳腺外科學組組長、北京大學第一醫院乳腺疾病中心主任劉蔭華教授致辭，“本次義烏站的高峰論壇是自學院成立以來，首次在北京以外地區開展學術活動。學院將會精選優質的巡講內容，希望能夠幫助各地區乳腺腫瘤醫生臨床工作中遇到的切身難題，從而提高國內乳腺癌診療的整體水平，預祝本次大會圓滿成功”
中華乳腺病學院院長之一、中國臨床腫瘤學會（CSCO）秘書長、中國臨床腫瘤學會乳腺癌專家委員會主任委員、解放軍307醫院乳腺腫瘤科主任江澤飛教授致辭，“本論壇精心準備了會議內容，包括病理、手術、放療、全程管理、液體活檢等內容，會議最後還準備了兩份病例供大家討論，希望各位講者能夠講述乳腺癌診療的基本問題，同時也歡迎各位聽眾提出自己的觀點”
劉蔭華教授致辭
江澤飛教授致辭
會議第一節由解放軍總醫院王建東教授、山東大學第二醫院餘之剛教授、首都醫科大學朝陽醫院蔣宏傳教授主持。
首先由上海復旦腫瘤醫院楊文濤教授講述《乳腺癌第8版AJCC分期病理相關問題的解讀》。AJCC第八版癌症分期系統於2018年1月1日在全球啟用。自1977年AJCC癌症分期系統第1版發行至今已歷時40年，從不斷細化解剖學TNM信息為基礎的宏觀分期，到結合“基因組學和蛋白質組學”的微觀因素，本次更新特色是推動了臨床腫瘤學預後和預測評價體系的完善和提高。
本版AJCC分期病理診斷最大的變化在於將小葉原位癌（LCIS）定義為良性疾病。但LCIS存在眾多亞型，2017年NCCN指南將多形性LCIS的處理原則基本等同於導管原位癌，需要外科手術的切除。因此臨床醫生對LCIS的處理應當謹慎，避免一味的當成良性疾病。此外，多灶性和多中心性乳腺癌定義，一直是外科醫生關注的重點。
第7版AJCC中將多灶或多中心定義為，在巨檢時變現為同一象限或不同象限的多個分離的腫瘤。對於多灶乳腺癌的T分期，應以最大腫瘤的最大徑進行分期，避免將兩個病灶直徑相加進行T分期。目前尚無足夠證據驗證這種T分期方式會低估患者預後，因此新版分期繼續採用了原有的計算方式。此外楊教授還對T4分期進行了詳細的解讀，強調了若腫瘤僅侵犯了胸大小肌或有皮膚凹陷、乳頭內陷等，並不改變臨床T分期，在臨床診療過程中應謹慎判斷T分期。
新版AJCC分期在淋巴結分期中沒有重大更新，但需要注意AJCC指出，前哨淋巴結個數一般不超過5個，因此若外科醫生取出的前哨淋巴結常超過次個數，外科醫生應該注意前哨淋巴結活檢是否存在問題。
楊文濤教授還指出，第8版AJCC對新輔助治療後病理評估存在一定問題，AJCC在評估病灶時，採用殘餘腫瘤連續病灶的最大徑作為TN分期的主要評估手段。但由於新輔助治療後患者腫瘤的退縮模式不同，對非向心性退縮的患者而言，存在一定的低估。因此，在預後評估中，應選擇合理的評估模式。
北京大學第一醫院的段學寧教授講述了《乳腺外科手術歷史沿革》。段教授結合自身三十餘年外科醫生經驗，講述了乳腺癌從擴大根治術到改良根治術，隨後的保乳手術到前哨淋巴結活檢的變遷。隨著全身治療手段的豐富、外科理念的更新，手術範圍已經越做越小，也越來越精細。
但這並不意味著外科醫生就可以降低手術質量，對於可治癒性乳腺癌，外科手術仍然是最有效的絕對必要策略。對於外科醫生而言，既可以通過手術提高患者的生存質量，也可以通過手術切除早期病變，使患者達到生存獲益。所以外科醫生應根據患者的不同條件定位不同手術的地位和作用，以實現個體化醫療。
傅佩芬教授還提出不同淋巴管染料的優缺點以及前哨淋巴結活檢的評價及處理原則，指出前哨淋巴結活檢一定要沿著染色的淋巴管尋找前哨淋巴結，保證手術的規範性。
解放軍三〇七醫院郝曉鵬教授帶來了《乳腺癌改良根治術之要點》的報告。乳腺癌手術是早期乳腺癌患者的重要治療手段，目前國內乳腺癌患者的主要手術方式仍是改良根治術，因此推動改良根治術的標準化進程任重道遠。改良根治術範圍較大，需合理設計切口。
主流的手術切口包括橫行切口和縱行切口，但目前更推薦橫行切口設計，他是以乳頭和腫瘤為中心，內側不超過中線，外側不超過腋窩，這樣有利於皮瓣存活，有利於腋窩淋巴結清掃的操作，同時也不影響肩關節的活動。手術過程中應注意層次，保證腺體的完整切除。在清掃腋窩淋巴結時，通過遊離“舌狀脂肪”，從而遊離臂叢神經和腋靜脈。隨後再從上往下清掃腋窩淋巴結。
主流的手術切口包括橫行切口和縱行切口，但目前更推薦橫行切口設計，他是以乳頭和腫瘤為中心，內側不超過中線，外側不超過腋窩，這樣有利於皮瓣存活，有利於腋窩淋巴結清掃的操作，同時也不影響肩關節的活動。手術過程中應注意層次，保證腺體的完整切除。在清掃腋窩淋巴結時，通過遊離“舌狀脂肪”，從而遊離臂叢神經和腋靜脈。隨後再從上往下清掃腋窩淋巴結。
會議第二部分由浙江省腫瘤醫院王曉稼教授、江蘇省人民醫院殷詠梅教授、北京腫瘤醫院宋國紅教授，上海復旦腫瘤醫院王碧芸教授共同主持。
首先由上海瑞金醫院陳佳藝教授講述了《放射治療在乳腺癌綜合治療中作用地位》。陳教授作為CSCO BC指南中放療部分的起草專家，主要對新版指南放療部分進行了詳細解讀。對保乳手術的患者，若淋巴結陰性，I級推薦為全乳常規放療和瘤床加量，也可選擇部分乳腺短程照射。
II級推薦為全乳大分割放療±瘤床加量。對年齡≥70歲的T1N0M0、激素受體陽HER2陰性患者，可考慮減免放療。若前哨淋巴結陽性切接受腋窩清掃患者，II級推薦為全乳放療和瘤床加量±區域淋巴結放療。若前哨淋巴結陽性但未接受腋窩清掃者，I級推薦為全乳放療（高位乳房切線野）+瘤床加量。
乳腺全切患者，若淋巴結陽性或者T3-4患者，需接受胸壁及區域淋巴結放療，部分復發風險較低的II期患者，在充分溝通的前提下，可以考慮減免術後放療。
南昌醫科大學第一附院 陳文豔教授
南昌醫科大學第一附院陳文豔教授講述了HER2陽性乳腺癌治療全程管理的體會。她主要利用經治HER2陽性患者，講述其真實的治療體會。由於不同地區的經濟、醫保狀況不同，患者抗HER2治療的接受度也存在不同，很多患者因經濟原因無法接受抗HER2治療，但患者的治療效果欠佳，在曲妥珠單抗納入醫保後，患者接受了標準的抗HER2治療，從而獲得了長期獲益。
此外也有患者原發灶為HER2陰性，在出現復發轉移後，儘管有臨床醫生不常規推薦再穿刺，但臨床中陳教授推薦該患者進行病灶再穿刺，發現HER2轉陽後接受了抗HER2治療，從而獲得了不錯的療效。因此，當每位醫生面對一位患者時，應綜合考慮患者條件，為其量身定做最佳的治療手段，一位懂得全程管理的醫生能夠給患者帶來更好的生存獲益。
溫州醫科大學附屬第一醫院 王甌晨教授
溫州醫科大學附屬第一醫院王甌晨教授講授了《ctDNA的臨床應用》，王教授主要從基於二代測序的液體活檢的概述，ctDNA檢測與療效評估、ctDNA與耐藥機制的研究及ctDNA目前面臨的困惑等四個方面，全面講述了ctDNA的發展歷史。ctDNA作為液體活檢的重要組成部分之一，能夠發揮檢測耐藥、療效評估等各種作用，因此受到了臨床的熱捧。但是目前由於國內在ctDNA檢測行業規範中仍存在一定問題，檢測的質量水準不一，因此在未來，仍需要大家的一致努力以克服現有困境。
浙江省腫瘤醫院陳佔紅教授講述了《2018年CSCO BC指南晚期乳腺癌治療要點》。CSCO BC指南基於循證醫學證據，兼顧診療產品的可及性，吸收精準醫學新進展，同時更加重視中國學者的研究成果和 CSCO專家意見，修訂為不同級別的CSCO專家推薦等級，更便於大家在臨床實踐中參考使用。本次指南的更新，新增加了乳腺癌腦轉移和骨轉移診療指南，完善了指南的覆蓋範圍。
在HER2陰性晚期乳腺癌化療部分，肯定了白蛋白紫杉醇的作用，蒽環類失敗的患者中，Ⅰ級推薦新增TP方案，Ⅱ級推薦中新增依託泊苷單藥治療及紫杉聯合貝伐珠單抗的聯合治療，Ⅲ級推薦中新增多柔比星脂質體。既往蒽環類和紫杉類治療失敗的患者中，Ⅱ級推薦中增加了另一種紫杉類藥物、依託泊苷作為單藥方案，另一種紫杉+鉑類及卡培他濱+貝伐珠單抗作為聯合方案，Ⅲ級推薦中新增多柔比星脂質體。
HER2陽性患者中，抗HER-2一線治療明確了TXH和NH的地位，作為Ⅰ級推薦；TCbH作為Ⅲ級推薦。復發轉移性乳腺癌一線治療未使用曲妥珠單抗治療的患者，二線治療仍首選曲妥珠單抗為基礎治療，方案可參考一線治療方案。抗HER2治療的二線治療中，增加了拉帕替尼+其他化療藥（如長春瑞濱）作為Ⅲ級推薦方案。
激素受體陽性患者晚期內分泌治療中則是肯定了AI或氟維司群聯合CDK4/6抑制劑在乳腺癌患者中的地位，同時對未經內分泌治療或TAM治療失敗的患者，氟維司群則是與AI一同作為I級推薦。
會議的第三環節由解放軍三〇七醫院江澤飛教授和北京大學第一醫院劉蔭華教授共同主持的病例討論。本時段主要由義烏中心醫院的季倩青醫生帶來了一例ER陰、HER2陰性晚期乳腺癌患者，各位專家對其中的乳腺癌療效評估、IV期乳腺癌手術時機等問題進行了熱烈的討論。隨後由解放軍三〇七醫院李健斌醫生帶來了一例ER陽性，HER2陽性晚期乳腺癌一例，各位專家對術前治療指針、前哨淋巴結活檢的時機、曲妥珠單抗耐藥等問題進行了熱烈的討論。
會議最後，劉蔭華教授總結道“本次會議，線上線下共有七百餘人進行了聆聽，這是一個很好的開端，我們希望每一次會議都能給不同的醫生帶來收穫，從而應用到臨床中，我們也希望中華乳腺病學院舉辦的各種會議能夠越辦越好”。江澤飛教授進行總結，“本次會議中對多項熱點問題進行了探討，包括新版指南、專家共識等，本次會議的日程是我們精心打造的，希望能夠大家帶來收穫，此外，感謝各位講者的精心準備，感謝各位聽眾的仔細聆聽，我們下一站再見”
點擊閱讀原文，5月16日之後可觀看會議回放。
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