04.18 手把手帶你調血糖（下）：病例實戰｜朝花夕拾·協和八

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【小編按】上次大家閱讀了手把手帶你調血糖（上），紛紛表示還想要更多的病例來學習呢！小編這就為大家精心準備了內外科及不同情況下的血糖控制病例哦~

● 肝外科圍手術期血糖控制●

M/75，因右肝腫物擬行手術治療。既往乙肝20年，發現糖尿病12年，目前阿卡波糖50mg tid、格列齊特60mg qd控制，未監測血糖和糖化血紅蛋白。

入院後監測血糖，早餐後2h 12.3-13mmol/L，午餐後2h 8.5-12.5mmol/L，晚餐後2h 8.4-13.8mmol/L，睡前 7.6-12.1mmol/L。生化：ALT 114 U/L，Alb 31 g/L，Cr 90 μmol/L，空腹Glu 8.6 mmol/L。Wt 55Kg，Ht 168cm。

分析

1. 這是一個常見的圍手術期調血糖的病例。術前血糖控制目標：空腹及餐前 8-10mmol/L，餐後 2 小時或隨機血糖 8-12mmol/L。

2. 由於患者術後飲食受限，且存在肝功能異常風險，為避免低血糖，圍手術期停口服降糖藥，予皮下胰島素方案控制血糖。患者體型偏瘦，既往口服藥物控制血糖尚可，全天胰島素總用量 0.3-0.5U/Kg，基礎胰島素約佔 50%；

根據患者血糖譜建議方案：

♥ 甘精胰島素 10U 睡前+門冬胰島素 6-6-6U 三餐前。

♥ 若有靜脈補液，液中按胰島素（U）：葡萄糖（g）比例1：3-4添加普通胰島素，根據液後血糖調整配比[14]。

3. 患者術後可逐步過渡成口服降糖藥。此外，患者乙肝多年、本次行肝段切除術，需警惕肝功能不全。肝臟在血糖的調節作用表現在餐後將血糖合成肝糖原，非進食狀態促進糖異生。

♥ 肝臟疾病對血糖的影響表現在餐後出現嚴重高血糖，而空腹容易發生低血糖，治療上以胰島素為主。睡前建議長效胰島素類似物，作用平穩無峰，不容易發生低血糖；餐前建議速效胰島素類似物，作用快，消失快，低血糖發生風險低。

♥ 同時，飲食上建議分餐，每天 5-6 餐。將主餐中的 1/4-1/5 分到加餐中，這樣可以避免主餐後血糖異常升高，同時防止低血糖，使患者全天血糖控制在相對平穩的狀態，加餐時不必注射餐前胰島素[15]。

● 血糖波動大的呼吸科病人●

F/52，因真菌性肺炎住院。既往糖尿病 10 年，精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混 30R）早 12U 晚 12U +阿卡波糖 50mg tid 控制血糖，自述血糖控制欠佳。

入院查：HbA1c 6.9%，空腹 8.0-8.6mmol/L，早餐後 2h 12.8-16.7mmol/L，午餐後 2h 11.9-13.3mmol/L，晚餐後 2h 12.2-17.8mmol/L，睡前 9.8-22.1mmol/L。生化：ALT 9 U/L，Alb 44 g/L，Cr 66 μmol/L，Glu 5.6 mmol/L。Wt 70Kg，Ht 159cm，BMI 27.69kg/m²。

分析

1.患者血糖的特點是餐後血糖波動較大，但HbA1c不高，需警惕低血糖，或近期血糖升高，檢測糖化白蛋白（GA）可協助判斷。住院期間血糖控制目標：空腹及餐前 6-8mmol/L，餐後 2 小時或隨機血糖 8-10mmol/L。

2. 患者血糖波動大，首先應該去除相關誘因，如感染、應激、蘇木精現象、黎明效應、胰島素注射技術、注射部位皮膚吸收異常等，同時保持飲食、運動、降糖藥物、胰島素用量相對恆定，必要時需要患者詳細記錄每日飲食、體重和運動情況。

3. 口服藥方面，應選擇低血糖風險較低藥物，在無明顯低氧風險的前提下，建議加用二甲雙胍 0.5g tid 口服，最佳劑量為 2.0g/d；繼續阿卡波糖 50mg tid 口服。若加用二甲雙胍 4-5 天后，血糖仍不達標，再根據血糖調整胰島素劑量。

4. 胰島素治療方案的調整應當採取緩慢、平穩的原則，避免低血糖和高血糖急性併發症，建議採用三短一長的治療原則。但患者對每日注射次數有顧慮，可繼續每日兩次預混胰島素。

♥ 目前 HbA1c 6.9%，暫維持目前劑量不變，積極控制感染。

♥ 若 HbA1c大於7%，可改為一天三次預混胰島素，午餐前從 4-6U 起始。根據早餐後、午餐前、午餐後、晚餐前血糖調整早餐前 30R 劑量，每次約 2U；根據晚餐後、睡前、凌晨 3點、空腹血糖調整晚餐前 30R 劑量，每次約 2U。

♥ 如果通過上述調整，在空腹/血糖達標的前提下，甚至出現了餐前低血糖，餐後血糖仍升高明顯，可考慮將 30R 換為 50R 劑型。

●

M/58，因潰瘍性結腸炎入院，甲強龍 40mg qd iv 治療原發病。糖尿病 8 年，初期二甲雙胍控制可，用藥初曾有胃腸道反應，後耐受可，1 年前調整方案為預混胰島素 70/30 早餐前 22U、晚餐前 26U 皮下注射，自述監測 FBG 6-7mmol/L，餐後血糖未監測。

目前進流食+安素，改用甘精胰島素 10U 睡前+賴脯胰島素 10-14-16U 三餐前皮下注射，監測血糖譜：空腹 5.2-7.3mmol/L，早餐後 14-16.5mmol/L，午餐後 16.2-20.7mmol/L，晚餐後 17.6-21.9mmol/L，睡前 11.8-17mmol/L。生化：ALT 12 U/L，Alb 33 g/L，Cr 53 μmol/L，Glu 4.8 mmol/L。Wt 52Kg，Ht 163cm，BMI 19.57kg/m²。

分析

1. 患者預期壽命長，低血糖風險低，血糖控制目標可以較為嚴格，空腹 4.4-6.0mmol/L，餐後 6.1-7.8 mmol/L，HbA1C 小於 6.5%。

2. 患者消化系統疾病，近期飲食結構變化大，血糖波動大，且消化道情況尚不穩定，不建議住院期間應用口服降糖藥物。

♥ 首先需注意飲食規律，腸內營養製劑作為營養補充劑，也應儘量定時定量，採取兩次正餐之間服用為宜。

♥ 建議採取三短一長胰島素治療方案，根據血糖譜。對目前可調整賴脯胰島素劑量為 12-16-18U 三餐前皮下注射。若空腹血糖升高可加量睡前長效胰島素，根據餐後血糖調整餐前賴脯胰島素劑量.

♥ 如激素減量或調整飲食方案，及時調整胰島素用量，警惕低血糖。若患者採用腸外營養，需考慮胰島素持續靜脈泵入。

3. 患者長期應用糖皮質激素，需考慮糖皮質激素對血糖的影響，其機制包括胰島素抵抗和胰島β細胞功能減退，類似於 2 型糖尿病。即使激素日劑量為潑尼松 10mg 也會出現類固醇糖尿病，其他影響因素包括激素類型、療程、性別、家族史、肥胖、年齡。

糖皮質激素影響血糖的臨床特點為：

♥ 病情發展較快

♥ 臨床症狀不明顯

♥ 停用激素後部分可逆

因多數患者每日早上應用激素，故血糖高峰多出現在午餐後至睡前，隨激素劑量的改變血糖亦會有相應變化，仍然要動態監測血糖變化，防止血糖波動。治療方面宜選用胰島素治療，可調節更為精細[16]。

4.待患者飲食穩定和除外應激因素後，如胰島素用量不大，可考慮逐漸過渡至口服降糖藥物。二甲雙胍和 α 糖苷酶抑制劑常見的副作用為胃腸道反應，但該患者曾服用過二甲雙胍，耐受尚可，因此在腸道情況穩定時並非絕對禁忌。預期單藥治療血糖難以達標，可聯合胰島素促泌劑 [17]。口服藥聯合長效胰島素也是選擇之一。

我們再來重溫一下不同降糖藥的調節特點，是不是領悟更深了呢？

表 1 不同降糖藥的臨床特點

參考文獻

[1] Hayward RA, etal.Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type

2 diabetes. N Engl J Med 2015;372:2197-206.

[2] Holman RR, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.

[3] Patel A, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med2008;358:2560-72.

[4] Ismail-Beigi F. Glycemic management of type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2012;366:1319-27.

[5] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2017;40:S64-74.

[6] Garber AJ, et al.T2D algorithm,executive summary. Endocr Pract 2016;22(1): 84-113

[7] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國 2 型糖尿病防治指南（2013 年版）. 中華糖尿病雜誌2014;6:447-98.

[8] Joseph Tibaldi. Achieving glycemic goals with addition of incretin-based therapies to

insulin in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med Sci 2014;347:491-501.

[9] Ismail-Beigi F, et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinicaltrials. Ann Intern Med 2011;154:554-9.

[10] Bailey CJ, et al. Metformin. N Engl JMed 1996;334:574-9.

[11] UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment andrisk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-53.

[12] Nissen SE, et al. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007;356:2457-71.

[13] Holman RR, et al. Addition of biphasic,prandial, or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. N Engl J Med2007;357:1716-30.

[14] David LN, etal. Lehninger, principles of biochemistry 2008 by W.H. Freeman and company.

[15] Holman RR, et al. Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;361:1736-47.

[16] Braithwaite S, et al. Diabetes management during glucocorticoid therapy for nonendocrine disease. Endocr Pract1996;17:320-5.

[17] Kahn SE, et al.Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. NEngl J Med 2006;355:2427-43.

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質控：小二仙草

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