文章來源：中華消化外科雜誌,2017,16( 06 )
摘 要
減重手術可治癒或緩解代謝綜合徵，但其機制尚不十分明確。目前的假說(包括術後熱卡攝入減少、前腸－後腸理論、血清膽汁酸與腸道細菌菌群的改變)不能完全解釋不同減重手術方式均能改善代謝綜合徵的原因。迄今開展的減重手術方式均和胃有關。筆者提出胃中心假說：胃壁可能存在特殊細胞，分泌未知激素。減重手術後食物對胃的刺激減少或缺失，引起上述激素的改變，從而改善代謝性疾病。從胃這一"上游"器官研究減重手術治療代謝綜合徵的機制，有可能發現術後代謝綜合徵改善的根本原因。
1995年美國北卡羅琳娜州Vidant醫學中心Pories醫師發現肥胖症合併糖尿病的患者行胃旁路術後血糖恢復正常。自此，以減輕體質量為目的的減重外科，成為兼顧減重和治療代謝性疾病的減重與代謝外科。肥胖症伴有的代謝性疾病(包括2型糖尿病、高血壓病、多囊卵巢綜合徵、睡眠呼吸暫停綜合徵等)多在減重手術後短期即得以治癒或明顯緩解。
這一現象吸引了眾多研究者的注意，並做了大量研究工作，試圖找出原因。目前，研究者對減重手術治療代謝綜合徵(metabolic syndrome，MS)的機制瞭解仍然非常有限。儘管目前減重手術技術已經非常成熟，但術後仍會出現各種併發症以及術後解剖學、生理學改變。
因此，手術並非治療肥胖症及其伴有MS的終極方法。明確胃處於"上游"地位的確切機制，就有可能研發針對肥胖症及其伴隨MS的藥物，而這類疾病的手術治療有可能將成為歷史。
目前減重手術治療MS的可能機制主要包括：熱卡攝入減少或體質量減輕，前腸－後腸理論，血清膽汁酸代謝假說及手術導致的腸道細菌菌群改變。上述假說均討論減重手術引起的"下游"病理生理學改變(激素、膽汁酸或細菌)，不能完全解釋3種減重手術方式(胃旁路術、胃束帶術和胃袖狀切除術)均能治療MS的原因。
筆者從"上游"器官胃研究減重手術治療MS的機制，旨在探討術後MS改善的根本原因。
一、體質量減輕與術後熱卡攝入減少
減重手術後MS的緩解可能與手術導致熱卡攝入減少及體質量減輕直接相關。然而，術後短時間即可發生血糖下降，此時患者體質量尚未顯著降低。因此，減重手術後短時間內的代謝改善獨立於體質量丟失。熱卡攝入減少會增加肝臟胰島素敏感性。一項比較肥胖症伴有2型糖尿病患者限制熱卡攝入與胃旁路術的研究結果顯示：兩種方式均可導致血糖明顯下降，然而，單純熱卡攝入限制的患者其血糖控制程度低於胃旁路術。
此外，常用的3種減重手術方式術後都有熱卡攝入減少的作用。依據熱卡攝入減少的假說，3種減重手術應該有同等程度控制血糖的作用。然而，有研究結果顯示：胃旁路術血糖控制效果優於胃束帶術和胃袖狀切除術。一項減重手術治療不同肥胖程度2型糖尿病的對照研究結果顯示：儘管兩組患者手術方式相同、術後熱卡攝入減少程度一樣，減重手術對高BMI 2型糖尿病患者(>30 kg/m2)的血糖控制效果優於低BMI患者。
此外，其他腹部手術後患者亦有熱量攝入減少，如肝切除術、結直腸切除術或複雜膽道手術，然而此類手術並無控制血糖的療效。相反，由於手術應激反應，血糖還會升高。因此，手術導致的體質量減輕或熱卡攝入減少假說均難以很好地解釋減重手術的代謝調節效應。
二、前腸－後腸理論
前腸－後腸理論是解釋減重手術治療MS的經典理論。胃旁路術後前腸曠置，食物直接進入遠端小腸，導致一系列胃腸道激素改變，從而快速緩解肥胖症伴有的代謝紊亂狀態。
然而，經典的前腸－後腸理論不能解釋胃袖狀切除術和胃束帶術也能控制血糖的原因。這兩種手術方式消化道連續性存在，前腸並無曠置，食物並未提前到達後腸。因此，前腸－後腸理論並不能對減重手術後代謝改變進行合理解釋。
三、減重手術後血清膽汁酸改變
有研究結果顯示：胃旁路術後空腹和餐後血清膽汁酸濃度均有顯著升高，而胃束帶術和胃袖狀切除術並無此效應。Gerhard等的研究結果顯示：胃旁路術後糖尿病緩解組空腹膽汁酸濃度較糖尿病未緩解組或無糖尿病組顯著升高。空腹膽汁酸濃度與胰高血糖素樣肽－1(glucagon－likepeptide 1，GLP－1)峰值分泌呈正相關，與餐後2 h血糖濃度呈顯著負相關。
然而，胃束帶術後並無空腹膽汁酸濃度升高。膽汁酸通過L細胞TGR5受體表達調控葡萄糖代謝，且同時增加GLP－1釋放。膽汁酸還誘導迴腸細胞成纖維細胞生長因子19(fibroblast growth factor 19，FGF19)合成與分泌，從而增加胰島素敏感性，調節葡萄糖代謝。
然而，胃束帶術後並無FGF19分泌增加。以上研究結果顯示：膽汁酸改變系胃旁路術後的"下游產品"，並非減重手術引起代謝改變的啟動因素。
（未完待續【接下文】）
參考文獻【略】
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