文章來源：中華胃腸外科雜誌,2017,20(5)
摘 要
腹腔鏡手術已成為右半結腸切除的標準手術方式，目前已發展成為包括常規腹腔鏡手術、手輔助腹腔鏡手術、單孔腹腔鏡手術、經自然腔道內鏡外科手術和機器人手術等多種方式。如何選擇合理的手術方式有時會非常令人困惑。對患者來說，手術的安全、便宜、根治至關重要；對醫生來講，還要兼顧手術技術的先進性和簡便性。
我們如何選擇對兩者雙贏的手術方式呢？常規腹腔鏡手術方式是所有微創手術方式的基礎，完整結腸繫膜切除和D3淋巴結清掃是右半結腸癌手術重要的技術基礎。手輔助腹腔鏡手術對於肥胖、腹腔內嚴重粘連和腸梗阻的患者有一定優勢。
單孔腹腔鏡手術和經自然腔道手術具有最小化的腹壁創傷，有利於術後康復，但有一定技術難度，尤其是經自然腔道手術難度最大。機器人手術雖然硬件設備先進，但昂貴的價格限制了其推廣使用。我們應該綜合考慮醫生的腹腔鏡技術水平、醫院的設備情況、患者的病情及經濟狀況等多方面因素，選擇合理的右半結腸腹腔鏡手術方式。
右半結腸癌的發病率和死亡率近年來在我國呈不斷上升的趨勢，規範合理的根治性外科手術仍然是治癒右半結腸癌的唯一手段，以腹腔鏡技術為代表的微創手術，近20年發展迅速，在COST研究和COLOR研究的支持下，腹腔鏡右半結腸手術早已得到NCCN指南的推薦。
右半結腸癌的微創手術方式，可以根據手術入路和手術器械的不同，分為傳統的腹腔鏡手術、手輔助腹腔鏡手術、單孔腹腔鏡手術、經自然腔道內鏡外科手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和機器人手術。醫生如何選擇合理的微創手術方式才能給患者帶來最大的臨床獲益和社會經濟學獲益呢？本文對右半結腸癌的各種微創手術方式的利弊逐一進行分析。
一、主流的傳統腹腔鏡手術
傳統的右半結腸腹腔鏡手術方式是其他微創手術方式的技術基礎，也是目前的主流手術方式。由於傳統的腹腔鏡手術設備方便易得、價格適中，因此是各級醫療機構開展微創手術的標準配置設備。傳統腹腔鏡顯示設備從標清、高清發展到全高清甚至4K分辨率的超清時代。近年來具有三維立體感的3D腹腔鏡隨著3D技術的進步，越來越受到手術醫生的歡迎。
由於3D腹腔鏡可令術者在手術中擁有良好的視野縱深和立體感，手術操作更精準，利於顯露和保護血管、神經及重要的器官，避免副損傷，且可以使初學者學習曲線縮短。但相較普通2D腹腔鏡，昂貴的手術設備限制了3D腹腔鏡向基層醫院的推廣和普及。此外，3D腹腔鏡的雙鏡頭限制了鏡身的旋轉，給視野尤其狹窄視野的顯露造成了一定困難。
腹腔鏡右半結腸癌根治手術遵循"找血管、清淋巴、循間隙和遊結腸" 4個步驟進行。2009年，結腸繫膜概念的提出使完整結腸繫膜切除（complete mesocolonic excision，CME）成為右半結腸癌手術遵循的最重要原則之一，而D3淋巴清掃則從腫瘤轉移的規律指導腹腔鏡右半結腸的手術。腹腔鏡右半結腸的手術入路可以分為完全中間入路、外側入路、聯合中間入路和尾側中間入路等。
循腸繫膜上靜脈自尾側向頭側遊離的中間入路是應用最普遍的手術路徑。要進行規範的腹腔鏡右半結腸癌手術，應當對Toldts筋膜和Gerota筋膜有深刻的認識。正確進入Toldts間隙是順利實施手術的第一步，右結腸後間隙、橫結腸後間隙和系膜間間隙是3個重要的無血管間隙。
胃結腸血管幹（Henle幹）的解剖變異較大，增加了腹腔鏡右半結腸手術的難度，根據匯入靜脈的不同可以分為兩支型、三支型和四支型，術中應精細解剖Henle乾的屬支，既要做到D3淋巴清掃又要避免出血。結腸肝曲癌手術應清掃幽門下淋巴結，故需進行胃竇部大網膜血管的弓內離斷。
二、小眾的手輔助腹腔鏡手術
手輔助腹腔鏡技術是先在患者腹壁做一小切口，安置一個防漏氣的手輔助裝置，術者一隻手經此裝置進入腹腔，協助腹腔鏡器械完成各種複雜的操作。有人認為，手輔助腹腔鏡是介於開放手術和傳統腹腔鏡手術之間的過渡術式，腹腔鏡初學者可以通過手在腹腔內進行輔助牽拉暴露和分離，通過手的觸覺增加手術者對手術部位的感知；但也有人將其定性為與傳統腹腔鏡手術並列的一種術式。
相對於傳統腹腔鏡手術而言，手輔助腹腔鏡手術有以下優點：
（1）降低腹腔鏡手術的難度，使得先前腹腔鏡下難以完成的複雜手術得以完成。梗阻性右半結腸癌患者由於小腸擴張，傳統腹腔鏡手術建立氣腹困難，無法暴露腸繫膜。手輔助技術通過先行切開的腹壁小切口可以進行小腸減壓後，重新建立氣腹，穿刺2枚Trocar後即可進行手輔助腹腔鏡手術。對於既往有腹部手術史、腹腔內粘連嚴重的患者，通過手輔助切口在開放狀態下對粘連器官的分離可以使手術難度降低，節省手術時間，提高手術安全性。
（2）降低中轉開腹率，縮短腹腔鏡手術時間和學習曲線。
（3）對未突破漿膜層的小腫瘤，傳統腹腔鏡需結合術中結腸鏡來定位腫瘤並確定切除範圍。手輔助腹腔鏡可通過手的觸覺術中定位，精準確定腸管切除範圍。
（4）減少手術人員，由於術者手的牽拉和暴露代替了助手的抓鉗作用，因此手術僅需手術者和扶鏡手即可完成手術。歐美國家甚至由器械護士扶鏡，一名醫生即能完成手術。
在我國，手輔助腹腔鏡手術僅僅在少數醫院開展，而且近年來所佔比例還有下降的趨勢，究其原因，除了腹腔鏡技術普及推廣，技術日趨成熟外，還與其固有的一些不足有關：
（1）手佔據了腹腔內一定的空間，有時會阻擋腹腔鏡的光線，遮擋手術部位。
（2）手在腹腔內的移動會使鏡頭的穩定性下降，手術視覺效果略差。
（3）手卡在手輔助器中，隨著手術時間的延長容易疲勞，由於手穩定性差，手術操作精細的部位，尤其是血管分支較多的區域手術比較困難。
（4）若腫瘤侵透漿膜，手接觸腫瘤後有腫瘤播散種植之虞。
（5）手輔助裝置尚不普及，有的價格比較高，從而限制了該技術的推廣。
三、有難度的單孔腹腔鏡手術
隨著腹腔鏡技術的發展，外科醫生已不滿足傳統腹腔鏡手術的五孔法或四孔法，為了更加微創化，在臍部僅切開2~3 cm的小孔，腹腔鏡鏡頭和器械都通過此孔完成手術。該術式美容效果好，患者疼痛輕，術後恢復快。但由於腹腔鏡鏡身和最少2個操作器械在單孔內進行操作，筷子效應使器械操作三角缺乏，相互干擾，手術者往往會有心有餘而力不足的感覺，手術難度較傳統腹腔鏡增加很多。
但隨著經驗的積累和手術器械的發展，右半結腸手術已由較簡單的小右半結腸切除術發展到標準的D3右半結腸切除術，部分腹腔鏡臨床經驗豐富的醫學中心認為，單孔腹腔鏡手術優於常規的腹腔鏡手術。在單孔腹腔鏡手術的探索過程中，自制的簡易單孔裝置已逐步替代了昂貴的進口單孔裝置，國產的預彎腹腔鏡器械也為手術提供了一定便利。
右半結腸切除手術如果施行單孔腹腔鏡手術，必須考慮切除後右半結腸標本的取出問題。單孔手術與單切口手術的區別在於腹壁僅有2~3 cm的小孔而非5 cm左右的切口，部分腫瘤較小的右半結腸標本可以從單孔中取出，但多數患者的切除標本需要通過女性陰道或肛門取出。這也限制了單孔腹腔鏡在右半結腸切除手術中的開展。
四、難度最高的經自然腔道內鏡手術
NOTES是利用人體的自然腔道諸如口腔、陰道、肛門、尿道等伸入內鏡器械完成遊離、結紮、切除和標本取出，也稱為"無瘢痕手術" 。利用結腸鏡對結腸息肉和早期癌所實施的內鏡黏膜切除術或內鏡黏膜下剝離術不能歸為NOTES手術。
嚴格意義的純NOTES右半結腸切除術，可利用的自然腔道有口腔、陰道和肛門，最方便快捷的腔道是女性的陰道。由於純NOTES手術的器械只能是軟鏡，因此手術操作平臺和手術操作器械的開發尚在艱難改進中。
目前，將NOTES理念應用於右半結腸手術的體現是經自然腔道取標本手術。女性患者常規腹腔鏡手術遊離、切除和在體內完成消化道重建後，將右半結腸切除標本經陰道後穹窿取出，腹壁雖有戳卡孔但無切口，稱為類NOTES手術。但我們應該看到，此類手術的獲益人群僅為非巨塊型結腸腫瘤的部分女性患者。近年來，經肛門取出右半結腸標本的類NOTES手術也在不斷嘗試。
五、昂貴的機器人手術
機器人手術系統由於具有靈活、立體感、可以遠程操作和聯機操作等優點，在發達國家和地區得到快速發展，但其昂貴的價格限制了其在發展中國家的開展。
目前最成熟的機器人手術系統為Intuitive Surgical公司的達芬奇機器人系統，相較傳統腹腔鏡，其最突出的優勢是手術操作動作可以進行7個自由度的轉動，能靈活快速地完成消化道手工吻合或縫合，尤其是在狹窄空間內，機器人手術系統具有明顯的優勢。
但目前市場上的第3代達芬奇機器人手術系統體積龐大，機械臂活動範圍較小，缺少力反饋，而裝機時間較長和昂貴的價格是其不足之處。
機器人手術廣泛應用於直腸癌手術中，但在右半結腸手術的發展卻較為緩慢。主要原因是右半結腸手術解剖和淋巴結清掃範圍較大，從右下腹到右上腹，大範圍的手術視野轉場和機器人機械臂活動範圍小形成了對立矛盾。儘管如此，部分臨床中心也在嘗試摸索適合機器人的右半結腸手術方式，將機器人手術和單孔技術相結合，可以發揮各自的優點，明顯降低單孔腹腔鏡手術的難度。
近年來，新型手術機器人系統的開發正如火如荼，甚至吸引了無人駕駛技術全球領先的谷歌公司聯合強生公司開發新一代機器人手術系統。更小巧更智慧的新一代機器人手術系統將會更多地利用大數據分析和無人自動技術，給外科醫生提供手術方案，預演手術過程甚至部分手術過程實現無人操作。
綜上所述，右半結腸癌的微創手術方式雖然多種多樣，但應根據外科醫生的技術水平、中心的硬件水平和患者的經濟條件及需求，作出綜合的判斷和選擇，才能給患者帶來最大的臨床獲益和社會經濟學獲益。
參考文獻【略】
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