青海新聞網訊 5月23日，記者從西寧市人力資源和社會保障局獲悉，為進一步加強和規範醫保定點醫療機構管理，確保醫保基金使用效率，保障參保人員合法權益，今年以來市人社局多措並舉，規範管理，加大對醫保定點醫療機構的監管力度，嚴懲定點醫療機構醫保違規行為。對專項檢查整治中出現醫保違規行為的西寧市52家醫保定點機構進行了處罰，約談包括省級三級醫療機構等定點醫療機構100餘家、暫停長城醫院等3家定點醫療機構醫保刷卡結算、拒付不合理支出的醫保基金610餘萬元、違約處罰40餘萬元。
據西寧市人社局副局長肖宏介紹，今年開展的定點醫療機構違規行為專項整治工作涉及西寧地區所有的市醫保定點醫療機構，採取日常監管和專項檢查相結合等多項措施，對違規的醫保定點醫療機構進行了全市範圍內通報批評、責令整改，拒付醫保違規費用，暫停醫保結算等處理。開展醫保定點醫療機構專項檢查整治工作。由市人社局牽頭成立了市發改委、市衛生計生委、市社保局相關負責人組成的西寧市定點醫療機構醫保專項檢查工作領導小組，從市人社、衛計、發改部門和人壽保險青海省分公司共抽調34名工作人員組成三個檢查小組，各區縣也分別由人社局牽頭成立領導小組和工作小組，市區縣人社、發改、衛計等部門各司其職，通力配合，採取分組行動、突擊檢查、明察暗訪的方式，對定點醫療機構醫療服務、價格執行、醫保政策執行等進行了為期一個月的全方位、多層次、不留死角的全面實地檢查，形成高壓監管態勢，嚴厲打擊套取醫保基金的行為。完善醫師監管與舉報投訴制度。通過制定和推行定點醫療機構醫師控制醫療費管理辦法，將醫保工作的監管延伸到醫師，對違規醫師進行暫停醫保處方權等處罰措施，從源頭扼制醫療保險醫療費用的不合理增長。進一步落實社會舉報投訴監督機制，在“兩定醫藥機構”刷卡結算窗口明顯位置公示投訴、舉報電話，接受社會和參保人員監督；依據舉報、投訴線索，對被舉報的“兩定”機構按照“凡舉必查”的原則，在接到舉報、投訴的3個工作日內，實地核查舉報、投訴違規情況，作出相應處理。同時，強化醫保定點醫療機構智能監管。利用醫療保險智能監控綜合管理系統，改變了人少、手工審核量大的落後監管手段，實現了智能化輔助審核、在線實時監控等精確管理，通過對醫保基金實時支出情況和統計報表數據的整體、宏觀、科學、合理分析，篩查出用藥違規、診療違規、就診違規、虛假就醫違規等疑似信息數據，經實地稽核、調閱病案、處方資料、聯繫患者等方式進行確認，以警示警告、誡勉約談、責令整改等方式處理。通過上述措施，定點醫療機構的醫療服務行為進一步得到規範，有力震懾了有醫保違法、違規、違約傾向行為的醫療機構，確保了醫保基金安全合理使用。
下一步，西寧市人社局將切實建立定點醫療機構醫保服務行為整治的長效機制，會同市衛生計生、市發改等部門每年組織1—2次專項整治檢查，進一步規範定點醫療機構醫保服務行為，保障醫保基金安全運行。
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