08.14 呼吸系统——慢性阻塞性肺疾病（一）

一、概念

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，肺功能检查对确定气流受限有有重要意义，在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜0.70表明存在持续气流受限.

慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系，当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续性气流受限时，既为慢阻肺，如患者只有慢性支气管炎和肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。

二、病因与发病机制

本病病因不明，可能与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

1、吸烟：为重要的发病因素，有害物质可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管黏膜，粘液腺和杯状细胞增大肥大增生，粘液分泌增多，使气道净化能力下降，还可破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。

2、职业粉尘和化学物质：如变应原、工业废气、烟雾、室内空气污染等。

3、空气污染：大气中的有害气体可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加。

4、感染：是COPD发生发展的重要因素之一。病毒、支原体、细菌等感染可造成气管，支气管黏膜的损伤和蔓延慢性炎症，使支气管管腔狭窄而形成不完全阻塞，从而导致COPD。

5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多或α1-抗胰蛋白酶缺乏可导致组织结构破坏产生肺气肿。

6、氧化应激：COPD患者氧化应激增加，氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子，如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡，促进炎症反应等。

7、炎症机制：气道，肺实质及肺血管的慢性炎症，是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD的发展过程，中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等生物活性物质引起慢性黏液高分泌状态，并破坏肺实质。

8、其他：如自主神经功能失调，营养不良，气温变化等，都可能参与COPD的发生与发展。

三、病理生理

1、通气功能障碍：COPD的特征性病理生理变化是持续气流受限导致肺通气功能障碍。

2、换气功能障碍：随着病情发展，肺组织弹性减退，残气量，残气量占肺总量的百分比增加，肺气肿导致肺毛细血管因膨胀肺泡的挤压而减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血管灌注，导致无效腔气量增加，也是部分肺区虽有血流灌注，但肺泡通气不足，不能参加换气交换，导致功能性分流增加，从而产生通气/血流比值失调，同时，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，通气/血流比值失调与弥散障碍共同作用，导致肺换气功能障碍。

3、呼吸衰竭：通气和换气功能障碍可导致缺氧和CO2潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终导致呼吸功能衰竭。

四、临床表现

1、慢性咳嗽咳痰：为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

2、气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状。

3、喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时，可出现喘息。

4、体征：早期无异常，晚期可有肺气肿体征。

⑴视诊：胸廓前后径增加，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。

⑵触诊：双侧语颤减弱。

⑶叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小肺下界和肝浊音界下降。

⑷听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性或湿性啰音。

五、临床分期

1、急性加重期：是指在疾病过程中，短期内咳嗽，咳痰，气短或喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液性，可伴发热等症状。

2、稳定期：是指患者咳嗽咳痰，气短等症状稳定或症状轻微。

六、辅助检查

1、肺功能检查：为首选检查，是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断严重程度评价，疾病进展预后及治疗反应等均有重要意义。

⑴FEV₁/FVC：一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV₁/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。吸入支气管扩张药后FEV₁/FVC＜0.7可确定为“持续性气流受限”。

⑵FEV₁%预计值：是评价COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。

⑶TLC、FRC、RV：肺总量、功能残气量、残气量增高对诊断COPD都有参考价值。

⑷VC：肺活量减低对诊断COPD有参考价值。

⑸RV/TLC：残气量/肺总量增加对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。

2、胸部x片：早期无改变，晚期出现肺纹理增粗紊乱等非特异性改变对COPD诊断价值不大。

3、血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸钾平衡失调及判断呼吸衰竭类型有重要价值。

七、严重程度分级

1、症状评估：可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）进行评估。

⑴0级：剧烈活动时出现呼吸困难。

⑵1级：平地快步行走或爬坡时出现困难。

⑶2级：由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息。

⑷3级：平地行走:一百米左右或数分钟后即需要停下来喘气。

⑸4级：因严重呼吸困难而不能离家或在穿衣服时即出现呼吸困难。

2、肺功能的评估：可使用GOLD分级，慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC＜0.7，再根据其FEV₁下降程度进行气流受限的严重程度分级.

⑴GOLD1级：轻度：FEV₁%pred≥80%。

⑵GOLD2级：中度:：50%≤FEV₁%pred＜80%。

⑶GOLD3级：重度:：30%≤FEV₁%pred＜50%。

⑷GOLD4级：极重度:FEV₁%pred＜30%。

八、鉴别诊断

1、支气管哮喘：多在儿童或青少年起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家族史或个人过敏史，哮喘发作时，一秒率虽下降但支气管，舒张试验呈阳性。

2、支气管扩张：主要表现为反复咳嗽，咳大量脓痰，或反复咯血。

3、肺结核：可有午后低热，乏力，盗汗等结核中毒症状，痰检可发现痰结核杆菌。

4、支气管肺癌：可反复咳嗽咳痰，痰中带血，或出现刺激性咳嗽，胸部占位性病变。

九、并发症

1、慢性呼吸衰竭：常在COPD急性发作时加重时发生，其症状加重，表现为低氧血症和高碳酸血症。

2、自发性气胸：表现为突然加重的呼吸困难，伴明显发绀，患侧肺部叩诊鼓音听诊，呼吸音减弱或消失，x线检查可确诊。

3、慢性肺心病：由于COPD及引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

⑴教育和劝导患者戒烟，因职业或环境粉尘，刺激性气体受所致，应脱离污染环境。

⑵支气管舒张药：是控制症状的主要措施，可根据病情选择β₂肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林），抗胆碱能药物（异丙托溴胺、噻托溴铵），茶碱类药物（氨茶碱）。

⑶糖皮质激素：对高风险患者，长期吸入糖皮质激素与长效β₂肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性发作频率、提高生活质量，改善患者的肺功能。

⑷去痰药：对痰液不易咳出者可给予祛痰药，常用的药物有盐酸氨溴索，N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦。

⑸长期家庭氧疗：对COPD并发呼吸衰竭者，可提高生活质量和生存率。

⑴确定病情加重的诱因：最常见诱因是细菌或病毒感染。

⑵支气管舒张剂药物：药物同病情稳定期，有严重哮喘症状者可给予较大剂量的雾化吸入治疗。

⑶低流量吸氧。

⑷抗生素：当患者呼吸困难加重、咳嗽伴痰量增加，有脓痰时选用抗生素。

⑸糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者，可以口服泼尼松龙或静脉甲泼尼龙。

十一、预防

1、戒烟：是预防慢阻肺最重要的措施，在疾病的任何阶段戒烟，都有助于防止病情进展。

2、控制污染环境：控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入。

3、免疫接种：流感疫苗，肺炎链球菌疫苗，细菌溶解物，卡介苗多糖核酸对防止慢阻肺患者反复感染可能有益，积极防治婴幼儿和儿童期呼吸系统感染。

4、增强体质：加强体育锻炼，增强体质、提高机体免疫力，可以帮助改善机体一般状况。