此前我们曾写过一篇文章，为大家详细介绍了胆固醇的前世今生。作为心血管疾病的幕后黑手，
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一直是被讨伐的目标，他汀类药物的出现更是将这场战争推向高潮。在那篇文章中，我们留下了一个疑问，LDL-C水平是否降得越低越好？欧美指南推荐的高剂量他汀治疗方案，对亚洲人适用吗？
本周，美国心脏协会会刊《循环》杂志刊登了一项来自日本的最新研究。涉及一万三千余名冠心病患者的临床试验显示，高剂量（pitavastatin 4mg/天）他汀类药物使用相对低剂量（pitavastatin 1mg/天），能够将心血管疾病死亡等主要事件风险降低19%！全因死亡率、心肌梗死、冠脉重建等次要结果也均有显著下降！足以说明高剂量他汀药物能够为亚洲冠心病患者带来更好的健康收益。[1]
值得一提的是，这是目前为止关于他汀类药物使用剂量规模最大的临床对照试验，也是第一个在亚洲进行的此类试验，对我国的临床药物使用有很大的参考价值。
高LDL-C的祸首地位昭然若揭[2]，通过他汀类药物的使用降低LDL-C是冠心病（CVD）的有效一级预防和二级预防手段。在他汀的使用剂量上，也有几个大规模临床试验证实，高剂量他汀能够更好地降低心血管事件发生的风险[3-7]。
以这些临床试验结果为基础，现行的美国心脏协会指南推荐75岁以下的冠心病患者采用高剂量他汀进行治疗[8]，欧洲心脏病协会指南也认为高危患者应当将LDL-C降至70mg/dL以下[9]。
不过这项临床建议却并没有在亚洲地区得到推广。考虑到人种差异和生活方式差异，在没有同样大规模试验数据的支持下，真的很难说是否同样的用药方式也适合亚洲人。
日本的研究者们开展了名为REAL-CAD（Randomized Evaluation of Aggressive or Moderate Lipid Lowering Therapy With Pitavastatin in Coronary Artery Disease）的大型实验，试图为亚洲人群他汀使用找到一个答案。
试验涉及了13054名稳定性冠心病患者，平均年龄68岁，平均LDL-C为93mg/dL，其中83%为男性，91%曾服用过他汀类药物。这些患者被平均分配到高剂量组和低剂量组，分别口服pitavastatin 4mg/天和1mg/天。
为了排除曾用药的影响，两组患者均采用低剂量组的用药方式度过导入期，基线LDL-C水平分别为87.7 mg/dL和88.1 mg/dL，其他病理指标也基本相当。
患者的基线数据（局部）
在进入试验6个月后，高剂量组患者即表现出了显著的健康收益，LDL-C水平下降了16%，低剂量组则保持不变。在为期3.9年（中位）的随访期中，高剂量组的LDL-C水平要比低剂量组低14.7 mg/dL！
随访期间患者LDL-C水平变化
对心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性中风等主要结果进行分析，高剂量组风险为4.3%，低剂量组则为5.4%，相对风险降低了19%！在全因死亡率等次要结果上，高剂量药物也表现出了显著的降低效果。
同时，两组患者的不良事件发生率是基本一致的。
实际将患者按照年龄、性别、糖尿病史等亚群进行进一步分析，数据也证实高剂量他汀能够为冠心病患者带来更好的健康收益。
主要心血管事件累积发生率
虽然结果看起来并不多么惊人，但是考虑到心血管疾病人群的基数，这一点点的百分比背后将是庞大的患者数字啊！
从另一个角度考虑，本研究中患者的超敏C反应蛋白（hsCRP）水平与其他在日本进行的临床试验数据保持了一致[10,11]，都保持在非常低的水平，可以认为研究涉及患者本身代表了一类冠心病风险较低人群。这说明高剂量他汀药物对低风险人群也能取得良好收益。
目前来说，在整个亚洲地区，高剂量他汀药物治疗方案使用率尚且很低（0-25%）[12-14]。
大敌当前，或许我们该对LDL-C下点狠手了。
杀死那个胆固醇！！作者表示，pitavastatin与阿托伐他汀的用量比是1：4
[1] http://circ.ahajournals.org/content/137/19/1997
[2] Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97:1837–1847. doi: 10.1161/01.CIR.97.18.1837.
[3] de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White HD, Rouleau JL, Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey KE, Palmisano J, Bilheimer DW, Pfeffer MA, Califf RM, Braunwald E; Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA.2004;292:1307–1316. doi: 10.1001/jama.292.11.1307.
[4] LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435.doi: 10.1056/NEJMoa050461.
[5] Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I, Larsen ML, Bendiksen FS, Lindahl C, Szarek M, Tsai J; Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial.JAMA. 2005;294:2437–2445. doi: 10.1001/jama.294.19.2437.
[6] Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495–1504. doi:10.1056/NEJMoa040583.
[7] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Effcacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670–1681. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61350–5.
[8] Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB,Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P,Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PW, Eddleman KM,Jarrett NM, LaBresh K, Nevo L, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ,Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF;American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(suppl 2):S1–S45.doi: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.
[9] Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Pedersen TR, Reiner Ž, Riccardi G, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Verschuren WM, Vlachopoulos C, Wood DA, Zamorano JL. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37:2999–3058. doi: 10.1093/eurheartj/ehw272.
[10] Momiyama Y, Kawaguchi A, Kajiwara I, Ohmori R, Okada K, Saito I, Konishi M, Nakamura M, Sato S, Kokubo Y, Mannami T, Adachi H, Kario K, Iso H, Ohsuzu F, Tsushima M. Prognostic value of plasma high-sensitivity C-reactive protein levels in Japanese patients with stable coronary artery
disease: the Japan NCVC-Collaborative Inflammation Cohort (JNIC) Study. Atherosclerosis. 2009;207:272–276. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2009.04.015.
[11] Arima H, Kubo M, Yonemoto K, Doi Y, Ninomiya T, Tanizaki Y, Hata J, Matsumura K, Iida M, Kiyohara Y. High-sensitivity C-reactive protein and coronary heart disease in a general population of Japanese: the Hisayama study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:1385–1391. doi: 10.1161/ATVBAHA.107.157164.
[12] Setia S, Fung SS, Waters DD. Doctors’ knowledge, attitudes, and compliance with 2013 ACC/AHA guidelines for prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in Singapore. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:303–310. doi: 10.2147/VHRM.S82710.
[13] Natsuaki M, Furukawa Y, Morimoto T, Nakagawa Y, Ono K, Kaburagi S,Inada T, Mitsuoka H, Taniguchi R, Nakano A, Kita T, Sakata R, Kimura T; CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-2 Investigators. Intensity of statin therapy, achieved low-density lipoprotein cholesterol levels and
cardiovascular outcomes in Japanese patients after coronary revascularization: perspectives from the CREDO-Kyoto Registry Cohort-2. Circ J.2012;76:1369–1379. doi: 10.1253/circj.CJ-11-1356.
[14] Wu NQ, Guo YL, Ye P, Chen H, Li YF, Hua Q, Zhu CG, Gao Y, Qing P, Li XL, Wang Y, Liu G, Dong Q, Li JJ. Statins usage and target achievement of LDL-C level in Chinese patients with coronary artery disease impacted by 2013 ACC/AHA cholesterol guideline. IJC Metabolic and Endocrine.2017;14:33–37. doi:10.1016/j.ijcme.2016.11.002.
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